Borang Bantahan Rasmi

2
MSSR PERINGKAT ZON BARAM HILIR 2015 PERTANDINGAN FUTSAL Kepada JURI RAYUAN 1. BANTAHAN OLEH : Nama Pegawai :__________________________________________________ ______________ Pasukan :____________________________ Jawatan : _________________________ Bantahan terhadap Pasukan : ________________________ / Pengadil / Pegawai Pertandingan / Lain-lain Pegawai _______________________________ 2. BUTIR-BUTIR KEJADIAN ____________________________________________________________ __________________ ____________________________________________________________ __________________ ____________________________________________________________ __________________ Tarikh : ………………………. Masa : ……………………………….. 3. UNDANG-UNDANG YANG DILANGGARI : BORANG BANTAHAN RASMI

Transcript of Borang Bantahan Rasmi

Page 1: Borang Bantahan Rasmi

MSSR PERINGKAT ZON BARAM HILIR 2015

PERTANDINGAN FUTSAL

Kepada

JURI RAYUAN

1. BANTAHAN OLEH :

Nama Pegawai :________________________________________________________________

Pasukan :____________________________ Jawatan : _________________________

Bantahan terhadap Pasukan : ________________________ / Pengadil / Pegawai Pertandingan /

Lain-lain Pegawai _______________________________

2. BUTIR-BUTIR KEJADIAN

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tarikh : ………………………. Masa : ………………………………..

3. UNDANG-UNDANG YANG DILANGGARI :

______________________________________________________________________________

Nama Saksi :_________________________________ Tandatangan :______________________

Jawatan Rasmi : ___________________________

4. BAYARAN BANTAHAN RM50.00 DISERTAKAN

Adalah disahkan bahawa wang bantahan akan dikembalikan mengikut peraturan yang ditetapkan, jika bantahan ini berjaya. Keputusan juri hakim adalah muktamad.

Tarikh : …………………………… Masa : …………………………………

____________________________________(Tandantangan Pegawai Yang Membuat Bantahan)

BORANG BANTAHAN RASMI