BORANG KEBENARAN MEMILIKI BARANGAN ELEKTRIK DI KOLEJ CEMARA-AKASIA, UiTM SEKSYEN 18 40200 SHAH ALAM

NAMA : .. ..

NO.

K/PENGENALAN KURSUS

: :

NO. BILIK/BLOK : .. ......... NO. HANDPHONE : .. Barangan Elektrik yang ingin dimiliki/digunakan di kolej:BIL NO. PENDAFTARAN ALAT JENIS BARANGAN ELEKTRIK Cerek Elektrik Radio tidak melebihi 20 wts Pengering rambut Seterika elektrik Komputer peribadi Battery Charger/Handphone Pembakar ubat nyamuk elektrik Pembakar roti

JENAMA/NO. SIRI

Kami mengaku mempunyai barangan elektrik seperti di atas. Sebarang kehilangan adalah tanggungjawab kami. Sah sehingga: .......................................

Tandatangan Pemohon : .....................................

Tarikh : .........................................

Permohonan diluluskan/tidak diluluskan.

........................................................... Tarikh : .......................................... Pengurus Asrama