Borang Cadangan Bagi Skim TakafulKenderaan BermotorProposal Form for Motor Takaful Scheme

General Takaful Sdn BhdUnit 5, 6 & 7, Ground Floor

222-3004

Tempoh TakafulPeriod of Takaful

IITGT/BDT/V2/01/2020

date month year

date month year

No. Sijil:Certificate No.:

Tarikh CadanganDiterima:Date ProposalReceived:

Bahagian 1: Butir-butir PencadangPart 1: Details of Proposer

Kegunaan KenderaanUse of Vehicles

TypeJenis

No. Kad PengenalanNRIC No.

Nama Penuh / Nama SyarikatFull Name / Company Name

Bagi tujuan sosial, domestik dan persendirian sahajaFor social, domestic and private purpose only

Bagi kegunaan syarikatFor company use

Bagi kegunaan komersialFor commercial use

Kereta PersendirianPrivate Car

MotorsikalMotorcycle

Lain-lain:Others:

KuningYellow

UnguPurple

HijauGreen

TuanMr

PuanMrs

Lain-lain:Others:

IslamMuslim

Bukan IslamNon-Muslim

MelayuMalay

CinaChinese

IndiaIndian

Lain-lain:Others:

Awang

PoskodPostcode

RumahHome

PejabatOffice

BimbitMobile

FaksFax

DaerahDistrict

NegaraCountry

Dayang

LelakiMale

PerempuanFemale

BerkahwinMarried

BujangSingle

Rakyat BruneiBruneian

Lain-lain:Others:

Perhatian:Awda adalah dikehendaki menerangkan dengan sepenuh dan sebenarnya semua butir-butir yang awda tahu atau sepatutnya tahu dalam cadangan ini. Jika tidak, sijil yang dikeluarkan menurut cadangan ini adalah tidak sah.Note:You are to disclose in this proposal form, fully and faithfully, all the facts, which you know or ought to know, otherwise the certificate issued hereunder may be void.

Sila tandakan ( ) untuk mana-mana jenis perlindungan yang diperlukan.Please tick the appropriate box(es) ( ) for the type of coverage(s) chosen.

Semua soalan hendaklah dijawab menggunakan dakwat dan huruf besar.All questions must be fully completed in block letters and in ink.

GelaranTitle

JantinaGender

Taraf PerkahwinanMarital Status

WarganegaraNationality

Tarikh LahirDate of Birth

AgamaReligion

BangsaRace

EmelEmail

Jenis PerniagaanType of Business

PekerjaanOccupation

Orang yang DihubungiContact Person

No. Pendaftaran PerniagaanBusiness Reg. No.

Alamat Surat - menyuratCorrespondence Address

date month year

Lain-lain:Others:

a. Tahun Lulus Peperiksaan Memandu: Year of License Pass:

b. Kelas Memandu: Class of License:

No. PendaftaranRegistration No.

Buatan & ModelOrigin & Model

No. CasisChassis No.

Muatan Tempat DudukSeating Capacity

Jenis PerlindunganType of Coverage

TempohPeriod

Jenis Badan:Body Type:

a. Alat Cegah Kecurian Anti-theft Device

b. Parkir Parking

c. Ciri-ciri Keselamatan: Safety Features:

Syarikat Pembiayaan:Financing Company:

Jenis PermitPermit Type

How will the Motor Vehicle be used?Bagaimanakah kenderaan tersebut digunakan?

Tahun Pendaftaran:Registration Year:

Keupayaan Enjin / Tan / WattCubic Capacity / Tonnage / Watt

No. EnjinEngine No.

Jumlah PerlindunganSum Covered

Bahagian 2: Butiran KenderaanPart 2: Particulars of Vehicle

Pihak PertamaFirst Party

MulaFrom

TamatEnd

Pihak KetigaThird Party

KomprehensifComprehensive

a. Banjir Flood

b. Mogok, Rusuhan & Kekecohan Awam Strike, Riot & Civil Commotion

c. Perlindungan Akses Excess Buy Back

d. Ribut Taufan Gempa Bumi Typhoon Earthquake

e. Tanggungan Kepada Penumpang Legal Liability to Passengers

f. Perlindungan Bonus Tiada Tuntutan No Claim Bonus Protection

Alat AmaranAlarm Device

Kunci KlacClutch Lock

Permit A Permit B

Lain-lain:Others:

GarajGarage

Jalan RayaRoadside

Lain-lain:Others:

Sila tandakan ( ) pada yang untuk mana-mana jenis perlindungan tambahan yang di perlukan:Please tick ( ) appropriate box(es) for any additional coverage(s) required:

Untuk pengangkutan barang-barangFor carriage of goods

Untuk sewaan awam atau persendirianFor public or private hire.

Bagi tujuan sosial, persendirian dan kesenangan sahajaFor social domestic pleasure purpose only

Bagi tujuan pengangkutan penumpang untuk disewaatau hadiahFor carriage of passengers for hire or reward

Lain-lain, nyatakan:Others, please specify:

Kenderaan TersebutThe Vehicle

Jumlah PerlindunganSum Covered

Jumlah:Total:

PerlindunganAksesoriAccessories Cover

Radio / Pembesar SuaraRadio / Speaker

SpoilersSpoilers

Rim SpotSports Rims

Bahagian 3: Butiran Perlindungan TambahanPart 3: Particulars of Additional Cover

g. Lain-lain, sila nyatakan: Others, please specify:

Tahun DibuatYear Made

Jumlah PerlindunganSum Covered

CerminWindscreen

NamaName

NamaName

Bahagian 4: Butiran Pemandu Tambahan (terhad kepada dua orang sahaja)Part 4: Particulars of Additional Driver (limited to two persons)

No. KPIC No.

UmurAge

HubunganRelation

Tahun Lulus Peperiksaan MemanduYear License Pass

No. KPIC No.

UmurAge

HubunganRelation

Tahun Lulus Peperiksaan MemanduYear License Pass

a) Syarikat Takaful / Insuran dahulu: Previous Takaful / Insurance Company:

b) Butir-butir sejarah tuntutan: Details of claim history:

Adakah anda atau sesiapa yang akan memandu kenderaan tersebut pernah terlibat dalam mana-mana kemalangan, tuntutan atau kerugian dalam tempoh 3 tahun yang lalu?Have you or any other person who will use the motor vehicle have had any accident, claim or loss in the last 3 years?

Bahagian 5: Sejarah TuntutanPart 5: Claims History

YaYes

TidakNo

Mata SiKAPSiKAP Points

Kelayakan NCDNCD Entitlement %

Pengendali Takaful / Syarikat Insuran terdahulu:Previous Takaful Operator / Insurance Company:

Bahagian 7: Pengesahan Kelayakan NCDPart 7: Confirmation of NCD Entitlement

Adakah anda atau sesiapa yang menggunakan kenderaan iniHave you or any other person who will use the motor vehicle

Pernahkah syarikat insuran atau pengendali takaful lain menolak atau membatalkan cadangan anda?Has any insurance company or takaful operator decline, cancel or refuse your proposal?

a) Mempunyai lesen memandu yang diendors, digantung atau dibatal dalam tempoh 3 tahun yang lepas? Had a driving license endorsed, suspended or cancelled in the past 3 years?

b) Mengalami kecacatan atau penyakit, kehilangan kaki, tangan atau mata, kurang daya penglihatan atau pendengaran? Have any physical disability or disease loss of limb or eye, defective vision or hearing?

Bahagian 6: Perkara AmPart 6: General Details

YaYes

TidakNo

c) Disabitkan dengan sebarang kesalahan memandu? Been convinced of any driving offence?

YaYes

TidakNo

YaYes

TidakNo

YaYes

TidakNo

Bahagian 8: Butiran E-PembayaranPart 8: Details of E-Payment

No. Akaun Bank:Bank Account No.:

Nama Pemegang Akaun:Account Holder Name:

Nama Bank:Bank Name:

Bagi memudahkan pembayaran untuk sebarang amaun yang perlu dan akan dibayar kepada anda seperti bayaran tuntutan, pembatalan dan pembahagian lebihan, sila lengkapkan seksyen ini.

In order to facilitate the e-payment for any amount due and payable to you i.e. payout on claim, cancellation and surplus distribution, please complete this section

Terma-terma dan Syarat-syarat1. Kemudahan Kredit Terus hanya boleh digunakan bagi akaun bank yang diselenggara di Brunei sahaja. Bagi pelanggan luar Negara, Syarikat akan menilai dan membenarkan penggunaan akaun luar negara berdasarkan kepada setiap kes.2. Kemudahan Kredit Terus Boleh digunakan untuk akaun bank Peserta / Pemilik sahaja. Pembayaran kepada penerima lain akan dipertimbangkan berdasarkan setiap kes.3. Peserta / Pemilik Sijil perlu mengemukakan satu salinan buku simpanan bank dan No. Kad Pengenalan yang digunakan bagi membuka akaun bank untuk tujuan pengesahan. Jika salinan buku simpanan bank tidak dikemukakan, Peserta / Pemilik Sijil dianggap telah mengesahkan bahawa butir-butir akaun di dalam boring ini adalah sahih dan tepat.* Sekiranya butir-butir yang diberikan oleh Peserta / Pemilik Sijil tidak sah atau tidak tepat, mengakibatkan pembayaran Kredit Terus ke dalam akaun bank pihak ketiga, pembayaran dibuat itu masih dianggap pembayaran penuh bagi tujuan Bayaran Balik / Tuntutan / Pembatalan / Lain-lain dan Syarikat tidak akan bertanggungjawab atas segala liabiliti, dakwaan dan permintaan pada masa kini dan juga pada masa hadapan yang berkaitan dengan Bayaran Balik / Tuntutan / Pembatalan / Lain-lain.

Terms and Conditions1. Direct Credit facility is only applicable for bank accounts maintained in Brunei. For overseas customers, the Company will assess and allow overseas accounts on a case to case basis.2. Direct Credit facility is applicable for Participant’s / Certificate Owner’s bank account only. Payment to other beneficiaries is to be considered on case by case basis.3. Participant / Certificate Owner is to furnish a copy of the bank passbook and the IC No. that was used to open the bank account for verification purpose. If the copy of bank passbook is not provided, the Participant / Certificate Owner is deemed to have confirmed the account details provided in this form as valid and accurate.* In the event of any invalid / inaccurate account details provided by Participant / Certificate Owner results in payment being credited into a third party bank account, the payment made thereto is still deemed as full payment for Claims / Cancellation / Others and the Company shall be released and fully discharged from all existing and future liabilities, claims and demands in relation to such Refund / Claims / Cancellation / Others.

Insurans lama,Pengesahan NCDPrevious Insurance, NCD Confirmation

Buku Pendaftaran Kereta,Kad PengenalanCopy of Bluecard, I/C

Buku Akaun Bank (jika ada)Bank Passbook (if available)

Chop dan Nama Penuh Agen atau AgensiChop and Full Name of the Agent or Agency

Tandatangan Agen/AgensiSignature of Agent/Agency

Terma-terma dan Syarat-syarat1. Kemudahan Kredit Terus hanya boleh digunakan bagi akaun bank yang diselenggara di Brunei sahaja. Bagi pelanggan luar Negara, Syarikat akan menilai dan membenarkan penggunaan akaun luar negara berdasarkan kepada setiap kes.2. Kemudahan Kredit Terus Boleh digunakan untuk akaun bank Peserta / Pemilik sahaja. Pembayaran kepada penerima lain akan dipertimbangkan berdasarkan setiap kes.3. Peserta / Pemilik Sijil perlu mengemukakan satu salinan buku simpanan bank dan No. Kad Pengenalan yang digunakan bagi membuka akaun bank untuk tujuan pengesahan. Jika salinan buku simpanan bank tidak dikemukakan, Peserta / Pemilik Sijil dianggap telah mengesahkan bahawa butir-butir akaun di dalam boring ini adalah sahih dan tepat.* Sekiranya butir-butir yang diberikan oleh Peserta / Pemilik Sijil tidak sah atau tidak tepat, mengakibatkan pembayaran Kredit Terus ke dalam akaun bank pihak ketiga, pembayaran dibuat itu masih dianggap pembayaran penuh bagi tujuan Bayaran Balik / Tuntutan / Pembatalan / Lain-lain dan Syarikat tidak akan bertanggungjawab atas segala liabiliti, dakwaan dan permintaan pada masa kini dan juga pada masa hadapan yang berkaitan dengan Bayaran Balik / Tuntutan / Pembatalan / Lain-lain.

Terms and Conditions1. Direct Credit facility is only applicable for bank accounts maintained in Brunei. For overseas customers, the Company will assess and allow overseas accounts on a case to case basis.2. Direct Credit facility is applicable for Participant’s / Certificate Owner’s bank account only. Payment to other beneficiaries is to be considered on case by case basis.3. Participant / Certificate Owner is to furnish a copy of the bank passbook and the IC No. that was used to open the bank account for verification purpose. If the copy of bank passbook is not provided, the Participant / Certificate Owner is deemed to have confirmed the account details provided in this form as valid and accurate.* In the event of any invalid / inaccurate account details provided by Participant / Certificate Owner results in payment being credited into a third party bank account, the payment made thereto is still deemed as full payment for Claims / Cancellation / Others and the Company shall be released and fully discharged from all existing and future liabilities, claims and demands in relation to such Refund / Claims / Cancellation / Others.

Bahagian 9: AqadPart 9: The Aqad

1. Bahawasanya dengan ini adalah saya/kami mengakui dan mengesahkan maklumat dalam Borang Cadangan ini adalah benar dan saya/kami tidak menyembunyi, menyalahtafsir atau memalsukan mengenai apa-apa keterangan penting. Saya/kami bersetuju untuk menerima sebarang risiko jika maklumat-maklumat yang saya/kami berikan adalah palsu dan saya/kami juga bersetuju pihak Insurans Islam TAIB General Takaful Sendirian Berhad tidak akan bertanggungjawab terhadap sebarang tuntutan mengenainya.I/We to the best of my/our knowledge hereby confirm that the statements in this Proposal Form is true and I/we have not hidden, misrepresented or misstated any material fact. I/We agree to accept the risk if the provided information is false and I/we agree that Insurans Islam TAIB General Takaful Sendirian Berhad will not be held liable for whatsoever claim.

2. Saya/Kami juga bersetuju mengemukakan apa-apa keterangan, laporan atau rekod mengenai kesihatan Orang yang Dilindungi di bawah cadangan ini atau mengemukakan supaya mana-mana Orang yang Dilindungi menjalani pemeriksaan doktor, jika dikehendaki oleh Insurans Islam TAIB General Takaful Sendirian Berhad atas tanggungan saya/kami.I/We also to furnish any information, reports or records on the statement of health of the Persons Covered under this proposal or to submit any of the Persons Covered to undergo medical examination, as required by Insurans Islam TAIB General Takaful Sendirian Berhad, at my/our expenses.

Wakalah

3. Saya/Kami dengan ini melantik Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah untuk mengurus dan melaburkan sumbangan saya/kami dengan cara-cara yang difikirkan sesuai oleh Syarikat serta menepati Syariah. Saya/Kami dengan ini memberi pengakuan dan membenarkan Syarikat untuk menguruskan sumbangan saya/kami mengikut turutan berikut:I/ We hereby appoint the Company under the Wakalah contract to manage and invest my/our contribution in the manner deemed fit by the Company in accordance with the Syariah. I/We hereby acknowledge and allow the Company to deal with my/our contribution in the following manner:a) untuk memotong 35% dari sumbangan sebagai Upah Wakalah kepada Syarikat; danto deduct 35% of the contribution as Wakalah Fee for the Company; andb) untuk mengkreditkan baki sumbangan sebagai Tabarru’ (seperti yang dinyatakan di dalam sijil) ke dalam Dana Risiko Peserta yang akan digunakan bagi membantu Peserta-peserta lain yang ditimpa musibah.to credit the balance of contribution as Tabarru’ (as disclosed in the Certificate) to the Participant Risk Fund which will be used to help other Participants in times of misfortune.

Ju’alah

4. Saya/ Kami dengan ini bersetuju bahawa apa-apa lebihan bersih daripada Dana Risiko Peserta sebanyak 30% akan diberikan kepada Syarikat sebagai Upah Prestasi berdasarkan prinsip Ju’alah kerana menguruskan dana tersebut secara efisien.I/We hereby agree that 30% of any surplus arising from the Participant Risk Fund will be given to the Company as Performance Fee under Ju’alah concept for managing the fund efficiently.

Bayaran Jumlah KecilTreatment of Small Payment Amounts

5. Saya/ Kami juga bersetuju sekiranya lebihan Peserta yang layak adalah BND5.00 dan kebawah, ianya akan disalurkan ke badan-badan kebajikan yang diiktiraf di atas pilihan Syarikat sebagai amal jariah bagi pihak peserta.I/We hereby agree that if the surplus is BND5.00 and below, it will be credited into charity fund which will be utilized as ‘amal jariah’ on behalf of the Participants.

6. Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa penyataan-penyataan dan pengakuan yang terkandung dalam Borang Cadangan ini akan menjadi asas kepada perjanjian Takaful dengan Insurans Islam TAIB General Takaful Sendirian Berhad dan disifatkan sebagai diperbadankan ke dalam perjanjian ini.I/We hereby declare that the statements and declaration in this Proposal Form shall be the basis of the contract of Takaful with Insurans Islam TAIB General Takaful Sendirian Berhad and are deemed to be incorporated into the contract.

Nama kakitangan / Staff’s Name

Tandatangan Kakitangan/Agen SyarikatStaff’s/Company Agents Signature

Saya bagi pihak Insurans Islam TAIB General Takaful Sendirian Berhad bersetuju untuk berurusniaga dan menerima penyertaan dengan Tuan/Puan seperti yang tersebut diatas.

I on behalf of Insurans Islam TAIB General Takaful Sendirian Berhad accept your participation and agreed to do transactions with you as mentioned above.

Textfield: Textfield-0: Textfield-1: Received: Certificate No: Textfield-2: Textfield-3: Textfield-4: Bagl tuJuan soslal domestlk dan persendrlan sahaja: OffBaglkegunaansyadkat: OffBagl kegunaan komeral: OffFull Name Company Name: Yellow: OffUrrgu: OffHIJau: OffAwang: OffDaYang: OffThan: OffPuan: OffLainlain: OffLelald: OffPerempuan: OffTextfield-6: Textfield-7: Textfield-8: Berkahwln: OffSine: OffLainlain-0: OffLainlain-1: Islam: OffBukan Islam: OffMelayu: OffGIna: Offtndla: OffLainlain-2: OffLainlain-3: Occupation: Correspondence Address: Poslmd: D strict: Country: 14 No Telefon Telephone No: Rumah Home: Office p: Blmb Mobile: Faks Fax: Textfield-9: Textfield-10: 15 No Pendaftaran Pernlagaan: Type of Business: Textfield-11: b Kelas Memandu Class of License: 1: Off2: Off3: Off4: Off5: Off6: Off7: Off6-0: Off9: Off10: OffChkBox: Off12: Off73: OffKereta Persendlrlan: OffMotorslkal: OffLainlain-4: OffLainlain-5: Rakyat Brunel: OffLainlain-6: OffLainlain-7: 1 No Pendaftaran Registration No: Engine No: Chassis No: Year Made: 6 Muatan Tempat Duduk Seating Capacity: 7 Keupayaan EnJlnTan Watt Cubic CapacityTonnageWat: Plhak Perfama: OffThird Party: OffKamprehensif: OffQ Tempoh Period: Mula Fmm: Tamat End: Body Type: Registration Year: Alat Amaran: OffKurd Klac: OffLainlain-8: OffOthers: Garaj: OffJahn Raya: OffLainlain-9: OffOthers-0: c Clrlclrl Keselamatan: 13 Syarlkat Pemblayaan: Permit A: OffPermit B: OffBagi ti4uan soslal persendldan dan kesenangan saha: OffUntuk pengangkutan barangbarang: Offatau hadlah: OffUntuk sewaan swam atau persendldan: OffLalnlainnyafakan: OffOthers please specify: Jumlah Pedlndungan: OffJumlah Perllndungan: OffJumlah Pedlndungan-0: OffTextfield-12: a Banjir: Offb Mogok Rusuhan Kekecohan Awam: OffC Pedlndungan Akses: Offd Rlbut Taufan Gempa Bunl: Offe Panggungan Kepada: Offf Pedlndurgan Bonus Tlada Tuntutan: Offg Lainlain slla nyatakan: OffOthers please specify-0: Textfield-14: No KP IC No: Age Llmur: Hubungan Relation: Year License Pass Tahun Lulus Pepedksaan Memandu: Textfield-15: No KP IC No-0: Age Llmur-0: Hubungan Relation-0: Year License Pass Tahun Lulus Pepedksaan Memandu-0: Previous Takaful Insurance Company: Va: OffTidak: OffTextfield-16: Origin Model: lfa: OffTidak-0: Offlfa-0: OffTldak: Offlfa-1: OffTldak-0: Offlfa-2: OffTldak-1: OffTextfield-17: Previous Takaful Operator Insurance Company: Bank Account No: Bank Name: Buku Pen daftaran Kereta: OffInsurans lama: OffBuku Akaun Bank Jika ada: OffNama Pemegang Akaun: Textfield-19: Tandatangan Pencadang: Nama kakitangan Staffs Name: Textfield-radio: Textfield-spoiler: rim spot: Jumlah /total: Details of Claim History: Tarikh/Date: No: Kad pengenalan:

Correspondence Address 2: Text1: Text2: Text3: Text4: Textfield-122222: Textfield-12333333: