(BORANG ESPKB)

BORANG MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN INDIVIDU

NO. KAD PENGENALAN BARU :

NO. KAD PENGENALAN LAMA :

KOD JABATAN BAYAR : 211

KOD PTJ BAYAR : 310199

NAMA :

ALAMAT :

SEKOLAH

POSKOD :

NO. TELEFON : SAMBUNGAN :

NO. TELEFON BIMBIT :

NO. FAKS : Email :

JAWATAN :

NO. GAJI :

AKAUN BANK :

NAMA BANK :

ALAMAT BANK :

STATUS : SILA SERTAKAN SESALINAN BUKU AKAUN BANK

BANGSA : No. Cukai Pendapatan : …………………………………….

JANTINA : Gaji Pokok : RM ……………………………………………..

WARGANEGARA : Jumlah Elaun : RM ………………………………………….

AGAMA : Alamat Kediaman : ………………………………………….

TARIKH LAHIR : ………………………………………………………………….

No. Pendaftaran Kenderaan : ………………………………

Model Kenderaan : …………………………………………..

Kuasa Kenderaan : ………………….cc

Tandatangan Pemohon UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima Tarikh Kunci Masuk Nama / Tandatangan

Tarikh :