KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIAANUGERAH KECEMERLANGAN KOKURIKULUM

PERINGKAT KEBANGSAAN 2013

GURU CEMERLANG KOKURIKULUM

SEKOLAH MENENGAH

SEKOLAH RENDAH

(Sila baca syarat-syarat pencalonan sebelum mengisi borang)

BIL PERKARA

1. NAMA GURU :

2. NO. KAD PENGENALAN :

3. UMUR :

4. JANTINA :5. NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH:

6. NO. TELEFON DAN NO. FAKS:

7. NEGERI :

8. EMEL :

GambarUkuranpasport

KPM/AKK/GCK

9. BIDANG TUGAS DI SEKOLAH

Lampiran 1 (18 markah) MARKAH

Tahun 2011Pasukan Badan Beruniform:

123

Kelab dan Persatuan:

123

Tahun 2012Pasukan Badan Beruniform:

123

Kelab dan Persatuan:

123

Tahun 2013Pasukan Badan Beruniform:

123

Kelab dan Persatuan:

123

10. PENGLIBATAN DAN SUMBANGAN DALAM AKTIVITI KOKURIKULUM(115 markah)

a.Sekolah (20 markah)12345678910

b.Daerah(20 markah)12345678910

c.Negeri (30 markah)12345678910d. Kebangsaan (20 markah)12345

e. Antarabangsa (25 markah)12345

11. ANUGERAH KHAS (15 markah)a. Anugerah Perkhidmatan Cemerlangb.Pingat/Darjah Kebesaranc.Sijil/Surat Penghargaan/Kepujian

12. KEJAYAAN DALAM PENGURUSAN KOKURIKULUM (30 markah)a. Penghasilanb. Pelopor atau perintisc. Pencapaian/kejayaan

JUMLAH KESELURUHAN (160 M)

Adalah diperakui bahawa segala butiran dan maklumat yang diberikan adalah benar.

Disahkan oleh:

.............................................................. ..................................Pengetua/Guru Besar Jabatan Pelajaran NegeriCop : Cop rasmi:

Tarikh : Tarikh :

PANDUAN MENGISI BORANGGURU CEMERLANG KOKURIKULUM SM/SR

Bilangan Perkara

1 - 8 Isikan maklumat dengan lengkap seperti yang dikehendaki

9. Senaraikan 3 tugas utama dalam setiap bidang kokurikulum yang disahkansebagai Lampiran 1

a. Badan Beruniformb. Kelab & Persatuan

Nota: Untuk tahun 2011,2012 dan 2013

10. Senaraikan penglibatan dan sumbangan di peringkat sekolah, daerah,negeri, kebangsaan dan antarabangsa .

Sertakan salinan dokumen sokongan yang telah disahkan sebagaiLampiran 2

Jumlahkan markah yang diperolehi oleh calon.

Nota: Untuk tahun 2011,2012 dan 2013

11. Anugerah Khas/Penghargaan(sertakan dokumen sokongan yang telah disahkan sebagai Lampiran 3)Contohnya:

Anugerah Perkhidmatan Cemerlang Pingat Ahli Mangku Negara Surat Kepujian daripada Ketua Polis Negara.

Nota: semua anugerah dan penghargaan yang diterima sepanjangperkhidmatan.

12 Kejayaan dalam pengurusan Kokurikulum Penghasilan (penulisan buku dan modul) - 10 markah Pelopor atau perintis (contoh: pengasas KRS) – 10 markah Pencapaian/kejayaan (contoh panel jurulatih kebangsaan)

– 10 markah

Nota:Sertakan dokumen sokongan yang telah disahkan sebagai Lampiran 4

KPM/AKK/GCK