Harta1LAMPIRAN ' B 'BORANG JPA(T) 1/02BORANG PENGISYTIHARAN HARTATandakani ) Kali Pertamaii ) Tambahan/PERHATIAN1.Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan2.Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAIi.Nama:P.SARJIT SINGH A/L PRITAM SINGHii.No. Kad Pengenalan:650204-08-6585iii.Jawatan / Gred:DG44iv.Alamat Tempat Bertugas:SMK TAMAN RIA JAYA08000 SUNGAI PETANI, KEDAH2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGAi. Suami/isteriNamaNo.Kad PengenalanPekerjaan / Alamat Majikan (jika berkaitan)a.RAKBIR KAUR700531105846GURUSMK AMAN JAYA0800 SG. PETANI, KEDAHb.ii. Anak/TanggunganUmurNo. Kad Pengenalan (Jika berkaitan)a.SAMEERJIT SINGH1 TAHUN 6 BULANb.c.d.e.

&LSULIT&C15&RSULIT

Harta23PENDAPATAN BULANANPegawaiSuami / Isterii )Gaji:RMii )Jumlah Semua Imbuhan:RM-Tetap atau Elauniii )Sewa Rumah / Kedai:RM-RM-iv )Dividen ( Nyatakan ):RM-RM-v )Lain-lain ( Nyatakan )RMRMRMRMRMRMJUMLAH:RM0.00RM4TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMANPegawaiSuami / IsteriJumlahJumlahJumlahJumlahPinjaman /BayaranPinjaman /BayaranTanggunganBulananTanggunganBulanan( RM )( RM )( RM )( RM )i )Pinjaman:Perumahanii )Pinjaman:Kenderaaniii )Cukai:Pendapataniv )Pinjaman:Koperasiv )Lain-lain ( Nyatakan ):JUMLAH:

&LSULIT&C16&RSULIT

Harta36. PENGAKUAN PEGAWAISaya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segalamaklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.Tarikh(Tandatangan Pegawai)7. URUS SETIABorang pengisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untukpertimbangan Ketua JabatanTarikh(Tandatangan Urus Setia)Nama :Jawatan:8. KEPUTUSAN KETUA JABATANSaya telah mengambil maklum ke atas pengisytiharaan harta pegawai ini mengikut Peraturan10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.Tarikh (Tandatangan Ketua Jabatan)Nama :Jawatan :NOTA :Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana Kementerian atau Jabatan, urus setia hendaklah memastikansatu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempatpegawai ditukarkan.

&LSULIT&C18&RSULIT

Lintang5. KETERANGAN MENGENAI HARTAJenis HartaPemilik Harta dan Hubungan dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya)Alamat Harta/No. Pendaftaran/ No. Sijil dan Sebagainya.Tarikh Pemilikan HartaBilangan/Ekar/ Kaki Persegi/ Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah ituNilai Perolehan HartaCara dan Dari Siapa Harta Diperolehi (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)Punca-punca Kewangan Bagi MemilikiKeterangan Lain Jika adaUntuk Kegunaan RasmiHarta DanJumlahnya.a) Jika Pinjaman, Nyatakan:i. Jumlah Pinjamanii. Institusi memberi pinjamaniii. Tempoh bayaran balikiv. Ansuran Bulananv. Tarikh ansuran pertamab) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan:i. Jenis Harta / Alamat / No. Daftarii. Harga Jualaniii. Tarikh LupusNota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti.{ Tandatangan Pegawai }{ Tandatangan Ketua Jabatan }5. KETERANGAN MENGENAI HARTAJenis HartaPemilik Harta dan Hubungan dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya)Alamat Harta/No. Pendaftaran/ No. Sijil dan Sebagainya.Tarikh Pemilikan HartaBilangan/Ekar/ Kaki Persegi/ Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah ituNilai Perolehan HartaCara dan Dari Siapa Harta Diperolehi (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)Punca-punca Kewangan Bagi MemilikiKeterangan Lain Jika adaUntuk Kegunaan RasmiHarta DanJumlahnya.a) Jika Pinjaman, Nyatakan:i. Jumlah Pinjamanii. Institusi memberi pinjamaniii. Tempoh bayaran balikiv. Ansuran Bulananv. Tarikh ansuran pertamab) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan:i. Jenis Harta / Alamat / No. Daftarii. Harga Jualaniii. Tarikh LupusNota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti.{ Tandatangan Pegawai }{ Tandatangan Ketua Jabatan }

&LSULIT&C17&RSULIT

Harta 1 - TambahanSULITLAMPIRAN 'A'BORANG JPA(T)1/03BORANG PERISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN( Diisi dalam 3 salinan - contoh pengisian seperti di belakang )1.KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI2.JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN BULANAN(i)Nama:PendapatanTanggunganNO. K/P:Pegawai:RMRMJawatan / Gred:Isteri / Suami:RMRM3.KETERANGAN MENGENAI PERISYTIHARAN HARTA :(i)KALI PERTAMA(ii)TAMBAHAN[ Tandakan ( _/ ) ]Jenis HartaPemilik HartaNilai Perolehan / SimpananPunca Kewangan ( pinjaman, simpanan emolumen atau hasil pelupusan harta )Disemak oleh :Diambil maklum oleh :( Tandatangan Pegawai )( Tandatangan Urus Setia )( Tandatangan Ketua Jabatan )Tarikh :Nama :Nama :Tarikh :Jawatan :Tarikh :SULIT

SumpahLAMPIRAN 'D'AKUAN SUMPAHSayaROSTINI BINTI BASIRNo. Kad Pengenalan :581007-08-5050dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa harta-harta dan tanggungan kewangan saya,suami/isteri, dan / atau anak-anak saya, yang dikehendaki melaporkan mengikut Peraturan-PeraturanPegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 adalah seperti yang dinyatakan dalam * Borang JPA(T)1/95, JPA(T) 2/95 dan JPA(T)3/95 (yang mana berkenaan), dan saya membuat akuan ini dengankepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta AkuanBerkanun, 1960.Diperbuat dan dengan sebenar-benarnyadiakui oleh yang tersebut namanya di atasiaitu.diSUNGAI PETANI(Tandatangan)di NegeriKEDAH DARULAMANpada Haribulan06.07.2009Di hadapan saya:..(Tandatangan Majistret Yang Di PertuaMahkamah Sesyen atau Pesuruhjaya Sumpah)*Potong mana yang tidak berkenaan