APPLICATION FORM FOR HIBAH AMANAHRAYABORANG PERMOHONAN HIBAH AMANAHRAYA

Sila gunakan HURUF BESAR & DAKWAT HITAM / Please write in CAPITAL LETTERS & BLACK INKSila gunakan lampiran tambahan sekiranya perlu / Use a separate attachment if necessary.Sila tanda ( √ ) jika perlu / Please tick ( √ ) if relevant.

1. KETERANGAN MENGENAI PENGHIBAH / PARTICULARS OF SETTLOR

Nama Penuh / Full Name(Seperti Dalam Kad Pengenalan / As stated in NRIC )

Jantina / Sex Lelaki / Male Perempuan / Female

No.K.P. / NRIC No. Baru / New -- No.K.P. Polis/Tentera Police/Army NRIC No.

Lama / Old

Umur / Age Tarikh Lahir / Date of birth

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode

No Tel. Rumah / Home Tel No. No. Tel Pejabat /

No. Tel. Bimbit / Handphone No. E-mel / E-Mail

Alamat Tetap / Permanent Address(Sekiranya berlainan daripada Alamat Surat – Menyurat)

Poskod / Postcode

No Tel. Rumah / Home Tel No.

Taraf Perkahwinan / Marital Status Berkahwin / Married Bujang / Single Duda / Balu/ Janda /Widow/ Widower/ Divorcee

Warganegara / Citizenship Malaysia / Malaysian Lain-lain /Others(Sila nyatakan / Please indicate)

Agama / Religion Islam/ Muslim

Bangsa / Race Melayu /Malay Cina /Chinese India / Indian Lain-lain / Others

Buddha/Buddhist Kristian/Christian Hindu/Hindu(Sila nyatakan / Please indicate)

Lain-lain/Others

Maklumat Pekerjaan / Occupation

Pendapatan Tahunan / Annual Income

2. ORANG YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KEMATIAN / CONTACT PERSON IN CASE OF DEATH

Nama Penuh / Full Name (Seperti Dalam Kad Pengenalan / As stated in NRIC)

Lama / Old

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode

No Tel. Rumah /Home Tel No. No. Tel. Pejabat /

No. Tel. Bimbit / Handphone No. E-mel / E-Mail

Hubungan Pertalian dengan Penghibah / Relationship with Settlor

- -

No. Pasport / Passport No.

Perkh. Awam/Public Sector

Perkh. Swasta/ Private Sector

Berniaga / Business

Bekerja Sendiri/Self Employed (Sila nyatakan / Please indicate)

Lain-lain/Others

RM50,000 dan kurang /RM50,000 and below

RM50,001-RM1 juta Lebih RM1 juta / Above RM1 million

No. K.P Baru / No. Kad Polis/ No. Tentera/No. Pasport/New NRIC No / Police NRIC No. /Army NRIC No. /Passport No.

(Sila nyatakan / Please indicate)

JPP003/C7(S3/2013)

1/4

RM50,001 - RM 1 million

3. K

ETER

AN

GA

N M

ENG

ENA

I PEN

ERIM

A H

IBA

H /

PART

ICU

LARS

OF

BEN

EFIC

IARI

ES

*Sila

gun

akan

lam

pira

n jik

a p

erlu

Ple

ase

use

atta

chm

ent i

f nec

essa

ry

Bil /

No

Mak

lum

at H

arta

/ As

set De

tail

Pene

rima

Hib

ah /

Nam

a &

Hub

unga

n /

Nam

e &

Rela

tions

hip

No

KP/N

o Si

jil L

ahir/

N

o.Ka

d Po

lis/N

o. Te

nter

a/N

o. P

aspo

rt

NRI

C N

o /

NRIC

No./A

rmy

NRICN

o./Pa

ssport

No.

Ala

mat

, No.

Tel

. &

Em

elAd

dres

s, Ph

one

No.

& E

mai

l

Baha

gian

/Sh

are

Jum

lah

(RM

) /Am

ount

(RM)

2/4

1 2 3 4 5

JPP0

03/C

7(S3

/201

3)

4. MAKLUMAT MENGENAI PENJAGA / PARTICULARS OF GUARDIANNama Penuh / Full Name(Seperti Dalam Kad Pengenalan / As stated in NRIC )No KP Baru / Kad Polis/ Tentera/ Pasport New NRIC No / Police NRIC No./ Army NRIC/Passport No.

Lama / Old

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode

No Tel. Rumah / Home Tel No. No. Tel Pejabat/

No. Tel. Bimbit / Handphone No. E-mel / E-Mail

Hubungan Pertalian dengan Kanak-kanak Relationship with minor

- -

6. PENGESAHAN / AUTHENTICATION

Saya dengan ini,

1. Bersetuju Amanah Raya Berhad bertindak sebagai Pemegang Amanah terhadap harta-harta di atas dan mengambil tindakan sepertimana yang dinyatakan dalam Suratikatan Hibah, Suratikatan Amanah Hibah, Suratikatan Hibah Manfaat (sekiranya ada) dan Surat Kuasa Wakil (sekiranya perlu).

2. Bersetuju cadangan pembahagian harta-harta tersebut adalah seperti di item no 3.

3. Mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan betul dan tidak menyembunyikan sebarang maklumat yang mungkin menjejaskan permohonan ini.

4. Mengaku bahawa, untuk tujuan perlindungan data secara undang-undang, pegawai Amanah Raya Berhad boleh dipertimbangkan untuk bertindak sebagai pengawal data. Saya dengan ini membenarkan data peribadi saya didedahkan kepada pegawai Amanah Raya Berhad yang lain atau kepada pihak ketiga, tetapi ia adalah hanya untuk kepentingan bagi menyediakan perkhidmatan yang diminta oleh saya atau untuk memenuhi keperluan peraturan dan undang-undang.

5. Sekiranya terdapat sebarang perubahan terhadap pengenalan dan pengesahan yang tertentu pada masa akan datang, saya akan menyerahkan dokumen- dokumen yang diperlukan.

6. Bersetuju untuk menanggung semua kos / caj yang dikenakan oleh Amanah Raya Berhad.

I hereby agree ,

1. Amanah Raya Berhad to act as trustee to my properties mentioned herein and direct the same to do whatever deemed necessary as stated in the Suratikatan Hibah, Suratikatan Amanah Hibah, Suratikatan Hibah Manfaat (if applicable) and Power of Attorney (if applicable) execute hereafter.

2. The proposed distribution of assets as per item no 3.

4. Acknowledge that, for the purposes of data protection laws, of Amanah Raya Berhad may be considered to be data controllers. I consent to the disclosure of my personal data to other of Amanah Raya Berhad or to third parties, but only if this is essential in order to provide the services I have requested or to comply with legal or Regulatory requirements.

5. MAKLUMAT MENGENAI PENJAGA ALTERNATIF / PARTICULARS OF ALTERNATIVE GUARDIAN

Nama Penuh / Full Name(Seperti Dalam Kad Pengenalan / As stated in NRIC )

Lama / Old

Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address

Poskod / Postcode

No Tel. Rumah / Home Tel No.

No. Tel. Bimbit / Handphone No. E-mel / E-Mail

Hubungan Pertalian dengan Kanak-kanak Relationship with minor

- -No KP Baru / Kad Polis/Tentera/ Pasport New NRIC No / Police NRIC No. / Army NRIC No. /Passport No.

(Sila gunakan lampiran jika terdapat lebih dari satu penjaga bagi be siari yang berlainan/ Please use attachement if more than one guardian for erent ciaries )

(Sila gunakan lampiran jika terdapat lebih dari satu penjaga bagi be siari yang berlainan/ Please use attachement if more than one guardian for erent ciaries )

No. Tel Pejabat/

6. Agree to bear all cost / charges imposed by Amanah Raya Berhad .

JPP003/C7(S3/2013)

3/4

-

-

-

-

-

-

Ejen / Agent : No Ejen /Agent’s No :

Dokumen disertakan / Documents attached Sila Tanda ( √ ) Please Tick ( √ )

Salinan Kad Pengenalan Wali Mal /No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport /Copy of Settlor’s NRIC/ Police NRIC No. / Army NRIC No./Passport No.

Salinan Kad Pengenalan Penjaga (jika ada) / No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport / Copy of Guardian’s NRIC (if any)/ Police NRIC No /Army NRIC No. / Passport No.

Salinan Kad Pengenalan Penerima Hibah / Sijil Lahir Penerima Hibah/ No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport / Copy of Recipient’s NRIC / Police NRIC No. / Army NRIC No / Passport No.

Lain-lain Dokumen (rujuk senarai semakan) / Any other documents (refer checklist)

Tandatangan Pegawai Bertugas /

Nama / Name :

Tarikh / Date :

Cawangan / Branch :

8. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA / FOR OFFICE USE ONLY

Tingkat 11, Wisma AmanahRaya, No 2, Jalan Ampang, 50508 Kuala Lumpur.Tel : 03-2055 7388 Fax : 03-2031 6161 CARELine : 03-2072 9999

Laman Web : www.amanahraya.com.my Emel : crmd@arb.com.my

Tandatangan Penghibah / Signature of Settlor Tarikh / Date

Salinan Kad Pengenalan Penghibah /No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport / Copy of Settlor’s NRIC/ Police NRIC No. / Army NRIC No./Passport No.

Akta Perlindungan Data Peribadi 2010Dengan melengkapkan borang ini, anda bersetuju maklumat peribadi yang terkandung di dalam borang ini akan digunakan untuk tujuan menyediakan anda dengan perkhidmatan yang relevan di AmanahRaya dan / atau anak-anak syarikatnya. Maklumat peribadi yang disediakan oleh anda juga akan digunakan untuk mentadbir dan menguruskan perkhidmatan yang disediakan untuk anda. Maklumat peribadi boleh digunakan untuk menyediakan anda dengan maklumat lanjut mengenai AmanahRaya dan / atau anak-anak syarikatnya, produk dan perkhidmatan yang mungkin menarik minat anda. Maklumat tersebut akan disimpan sebagai sulit dan peribadi dan tidak akan didedahkan kepada pihak ketiga tanpa kebenaran anda. Semua maklumat peribadi yang diberikan oleh anda dalam borang ini adalah tepat, lengkap dan terkini. Jika anda memerlukan maklumat anda dikemaskini atau diperbetulkan sila hubungi kami di 03-20729999.

The Personal Data Protection Act 2010In completing this form you consent for the personal information contained in this form to be used for the purposes of providing you with the relevant services of AmanahRaya and/or its subsidiaries. The personal information provided by you will also be used to administer and manage the service that is provided to you. The personal information may be used to provide you with further information about AmanahRaya and/or its subsidiaries, its

parties without your consent. All personal information provided by you in this form is accurate, complete and up-to-date. If you require for your personal information to be updated or corrected please contact us at 03-20729999.

JPP003/C7(S3/2013)

4/4

7. AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 / The Personal Data Protection Act 2010