BORANG PJJ A

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN (PENGAJIAN JARAK JAUH / KURSUS

SECARA SAMBILAN(diisi sebanyak 2 salinan)

A. JENIS KEMASUKAN (TANDA X)

SAMBILAN/PJJ IPTA SAMBILAN/PJJ KHAS

Pusat Pengajian : Universiti Sains Malaysia

Bidang Kursus : Ijazah Sarjana Muda Pengajian Sains (Matematik).

(pastikan bidang kursus yang dipohon adalah yang dibenarkan

oleh Kementerian Pelajaran Malaysia sahaja)

1. Nama : Muhamad Rosmaini Bin Yusoff

2. No. Kad Pengenalan : 800805-02-5447

3. Tarikh Lahir : 05.08.1980

4. Jawatan Sekarang : Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Lepasan Diploma (PPPLD)

5. Gred Jawatan : DGA 29

6. Alamat Sekolah : Sekolah Kebangsaan Mahang,

09500 Karangan, Kedah

Tel : 04-4042133

7. Alamat Tetap : B-2-4 Kuarters Institusi Pendidikan Sek. Men. Sg. Kob,

09700 Karangan, Kedah

Tel : (R) 04-4034148 (H/P) 017-5559491 / 019-5020045

8. Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang : 03.01.2005

9. Tarikh Pengesahan Dalam Jawatan Sekarang : 03.01.2006

10. Kelulusan Bahasa Malaysia di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : C4

11. Adakah anda sedang mengikuti kursus yang dianjurkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia

atau Badan Swasta. Jika ada, sila nyatakan : Tidak

B. PENGAKUAN :

Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran bagi mengikuti Pengajian Jarak Jauh / Sambilan. Saya juga mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Kementerian Pelajaran Malaysia berhak mengambil tindakan jika didapati segala keterangan diatas adalah tidak benar.

…………………………. Tarikh : 15.14.2007( Tandatangan Pemohon )

C. SOKONGAN KETUA BAHAGIAN/PENGETUA/GURU BESAR :

Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak disokong

……………………………………………(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar)

D. ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PELAJARAN NEGERI :

Saya telah menyemak Penyata Perkhidmatan Pegawai dan Mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh / Sambilan.

Permohonan * diluluskan / tidak diluluskan

…………………………………………….(Tandatangan dan Cop Nama dan JawatanKetua Jabatan/Pengarah Pelajaran Negeri) Tarikh :

* Potong yang mana tidak berkaitan

Sila sertakan satu salinan dokumen berikut yang telah disahkan :i. Surat pengesahan perlantikanii. Surat pengesan jawataniii. Salinan Sijil SPM

BORANG PJJ B

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS PENGAJIAN JARAK JAUH SAMBILAN

(diisi sebanyak 3 salinan)

No. Fail Peribadi : 58017

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama : MUHAMAD ROSMAINI BIN YUSOFF

2. No. Kad Pengenalan : 800805-02-5447

3. Alamat Sekolah : Sekolah Kebangsaan Mahang,

09500 Karangan, Kedah

Tel : 04-4042133

4. Alamat Tetap : B-2-4 Kuarters Institusi Pendidikan Sek. Men. Sg. Kob,

09700 Karangan, Kedah

Tel : (R) 04-4034148 (H/P) 017-5559491 / 019-5020045

5. Nama Jawatan Dan Gred Jawatan : Pegawai Perkhidmatan Pelajaran Lepasan Diploma

(PPPLD) DGA 29

6. Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang : 03.01.2005

7. Alamat Bertugas Suami/Isteri : Sekolah Kebangsaan Mahang,

09500 Karangan, Kedah

Tel : 04-4042133

B. MAKLUMAT KURSUS

1. Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan kursus :

UNIVERSITI SAINS MALAYSIA

11800 PULAU PINANG

2. Bidang Kursus : Pengajian Sains (Matematik)

3. Peringkat Kursus : Ijazah Sarjana Muda

4. Tempoh Kursus : 4 Tahun

(Mula daripada 2007 hingga 2011)

**Sila buat permohonan baru sekiranya tempoh kelulusan ini tamat

5. Masa Kursus

Dalam Waktu Pejabat Tandakan / di kotak yang berkenaan

Luar Waktu Pejabat

5. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :

Ya / Tidak : Ya

7. Jika ada beberapa kali seminggu : …………………………………..

8. Tujuan mengikuti kursus : …………………………………..

…………………….

……………………..

C. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas

rasmi saya di Sekolah / Maktab / Pejabat.

2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya

membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus

saya akan ditarik balik dengan serta merta.

3. Saya mengaku telah membuat pengisytiharan / penambahan / pelupusan harta pada

………………………..

4. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : 15.04.2007 …………………………………….

(Tandatangan Pemohon)

D. ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR

(i) Disahkan bahawa anggota berkenaan * tidak pernah / pernah / sedang di ambil tindakan

Tatatertib

(ii) Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti

kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh calon adalah benar.

……………………………………………………………………………………............

………………….…………………………………………………………………………

………………….…………………………………………………………………………

Tarikh : …………….. …………...……………………………. Tandatangan & Cop Nama Jawatan

Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar

Potong mana yang tidak berkenaan

E. ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI / KETUA JABATAN

Permohonan dimajukan ke Bahagian Pendidikan Guru.

Permohonan diluluskan (Sarjana / Ijazah Kedoktoran )

Tiada halangan, walaubagaimana pun bidang pengkhususan yang dipohon tiada

Keperluan.

Tarikh : ………………….. .………………..…………………….

Tandatangan dan Cop Nama Jawatan

PERINGATAN :-

Borang permohonan ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut :

i) 2 salinan surat Tawaran Universitiii) 2 salinan Sijil SPM atau setarafnyaiii) 2 salinan surat Pemberitahuan Pelantikan dari SPPiv) 2 salinansurat Pengesahan Jawatanv) 2 salinan Buku Rekod Perkhidmatan (Bagi Ijazah Lanjutan)