BORANG PJJ A
BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN (PENGAJIAN JARAK JAUH / KURSUS
SECARA SAMBILAN(diisi sebanyak 2 salinan)
A. JENIS KEMASUKAN (TANDA X)
SAMBILAN/PJJ IPTA SAMBILAN/PJJ KHAS
Pusat Pengajian : Universiti Sains Malaysia
Bidang Kursus : Ijazah Sarjana Muda Pengajian Sains (Matematik).
(pastikan bidang kursus yang dipohon adalah yang dibenarkan
oleh Kementerian Pelajaran Malaysia sahaja)
1. Nama : Muhamad Rosmaini Bin Yusoff
2. No. Kad Pengenalan : 800805-02-5447
3. Tarikh Lahir : 05.08.1980
4. Jawatan Sekarang : Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Lepasan Diploma (PPPLD)
5. Gred Jawatan : DGA 29
6. Alamat Sekolah : Sekolah Kebangsaan Mahang,
09500 Karangan, Kedah
Tel : 04-4042133
7. Alamat Tetap : B-2-4 Kuarters Institusi Pendidikan Sek. Men. Sg. Kob,
09700 Karangan, Kedah
Tel : (R) 04-4034148 (H/P) 017-5559491 / 019-5020045
8. Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang : 03.01.2005
9. Tarikh Pengesahan Dalam Jawatan Sekarang : 03.01.2006
10. Kelulusan Bahasa Malaysia di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : C4
11. Adakah anda sedang mengikuti kursus yang dianjurkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia
atau Badan Swasta. Jika ada, sila nyatakan : Tidak
B. PENGAKUAN :
Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran bagi mengikuti Pengajian Jarak Jauh / Sambilan. Saya juga mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Kementerian Pelajaran Malaysia berhak mengambil tindakan jika didapati segala keterangan diatas adalah tidak benar.
…………………………. Tarikh : 15.14.2007( Tandatangan Pemohon )
C. SOKONGAN KETUA BAHAGIAN/PENGETUA/GURU BESAR :
Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak disokong
……………………………………………(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar)
D. ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PELAJARAN NEGERI :
Saya telah menyemak Penyata Perkhidmatan Pegawai dan Mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh / Sambilan.
Permohonan * diluluskan / tidak diluluskan
…………………………………………….(Tandatangan dan Cop Nama dan JawatanKetua Jabatan/Pengarah Pelajaran Negeri) Tarikh :
* Potong yang mana tidak berkaitan
Sila sertakan satu salinan dokumen berikut yang telah disahkan :i. Surat pengesahan perlantikanii. Surat pengesan jawataniii. Salinan Sijil SPM
BORANG PJJ B
BORANG PERMOHONAN KELULUSAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS PENGAJIAN JARAK JAUH SAMBILAN
(diisi sebanyak 3 salinan)
No. Fail Peribadi : 58017
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1. Nama : MUHAMAD ROSMAINI BIN YUSOFF
2. No. Kad Pengenalan : 800805-02-5447
3. Alamat Sekolah : Sekolah Kebangsaan Mahang,
09500 Karangan, Kedah
Tel : 04-4042133
4. Alamat Tetap : B-2-4 Kuarters Institusi Pendidikan Sek. Men. Sg. Kob,
09700 Karangan, Kedah
Tel : (R) 04-4034148 (H/P) 017-5559491 / 019-5020045
5. Nama Jawatan Dan Gred Jawatan : Pegawai Perkhidmatan Pelajaran Lepasan Diploma
(PPPLD) DGA 29
6. Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang : 03.01.2005
7. Alamat Bertugas Suami/Isteri : Sekolah Kebangsaan Mahang,
09500 Karangan, Kedah
Tel : 04-4042133
B. MAKLUMAT KURSUS
1. Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan kursus :
UNIVERSITI SAINS MALAYSIA
11800 PULAU PINANG
2. Bidang Kursus : Pengajian Sains (Matematik)
3. Peringkat Kursus : Ijazah Sarjana Muda
4. Tempoh Kursus : 4 Tahun
(Mula daripada 2007 hingga 2011)
**Sila buat permohonan baru sekiranya tempoh kelulusan ini tamat
5. Masa Kursus
Dalam Waktu Pejabat Tandakan / di kotak yang berkenaan
Luar Waktu Pejabat
5. Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :
Ya / Tidak : Ya
7. Jika ada beberapa kali seminggu : …………………………………..
8. Tujuan mengikuti kursus : …………………………………..
…………………….
……………………..
C. PENGAKUAN PEMOHON
1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas
rasmi saya di Sekolah / Maktab / Pejabat.
2. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus
saya akan ditarik balik dengan serta merta.
3. Saya mengaku telah membuat pengisytiharan / penambahan / pelupusan harta pada
………………………..
4. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tarikh : 15.04.2007 …………………………………….
(Tandatangan Pemohon)
D. ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR
(i) Disahkan bahawa anggota berkenaan * tidak pernah / pernah / sedang di ambil tindakan
Tatatertib
(ii) Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti
kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh calon adalah benar.
……………………………………………………………………………………............
………………….…………………………………………………………………………
………………….…………………………………………………………………………
Tarikh : …………….. …………...……………………………. Tandatangan & Cop Nama Jawatan
Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar
Potong mana yang tidak berkenaan
E. ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI / KETUA JABATAN
Permohonan dimajukan ke Bahagian Pendidikan Guru.
Permohonan diluluskan (Sarjana / Ijazah Kedoktoran )
Tiada halangan, walaubagaimana pun bidang pengkhususan yang dipohon tiada
Keperluan.
Tarikh : ………………….. .………………..…………………….
Tandatangan dan Cop Nama Jawatan
PERINGATAN :-
Borang permohonan ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut :
i) 2 salinan surat Tawaran Universitiii) 2 salinan Sijil SPM atau setarafnyaiii) 2 salinan surat Pemberitahuan Pelantikan dari SPPiv) 2 salinansurat Pengesahan Jawatanv) 2 salinan Buku Rekod Perkhidmatan (Bagi Ijazah Lanjutan)
Top Related