Permohonn Perjalanan Pegawai ke Luar negara

Lampiran 1PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN(Hendaklah sampai ke JPN dalam 3 salinan, 4 minggu sebelum bertolak)(Semua maklumat hendaklah ditaip dalam huruf besar)

MAKLUMAT PERMOHON

GOH SOO TENGNama Pegawai:

830618-10-5246A 55153No. Kad Pengenalan:No. JPK:

PPPS DG41Jawatan / Gred:

SJKC MING TEEJabatan / PPD/Sekolah:

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

29.05.201412.06.2014Tempoh Lawatan: hingga

MYNMARNegara Yang Dilawati:

MELANCONGTujuan Lawatan:

YANGON MYNMARAlamat Semasa Bercuti:

gsteng83@yahoo.com016-3467990No. Telefon:E-mel:

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

--Tarikh Mula Cuti:Tarikh Akhir Cuti:

-

-Jumlah Hari Bercuti:Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PERMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan . Tahun 2012.

10.04.2014Tarikh:Tandatangan:

* potong mana yang tidak berkenaan

Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARAATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PERMOHON

GOH SOO TENGNama Pegawai:

A55153830618-10-5246No. Kad Pengenalan:TarikNo. JPK:

PPPS DG41Jawatan / Gred:

SJKC MING TEEJabatan / PPD/Sekolah:

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama:

Hubungan:

Alamat:

No. Telefon:E-mel jika ada:

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran) :

TIADA

PERAKUAN PERMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

10.04.2014Tarikh: Tandatangan:

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan/tidak diluluskan

Tandatangan:

Nama Pegawai Pelulus:

Jawatan/Gred:

Jabatan/Kementerian:

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan

Lampiran ABORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGANINSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN(Hendaklah sampai ke JPN. Dalam 2 salinan, 4 minggu sebelum bertolak.Semua maklumat hendaklah bertaip)[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]

GOH SOO TENGPPPS DG411. Butiran Pegawai

830618-10-5246A26423744(i) Nama Pegawai :ii) Jawatan(iii) No. Kad Pengenalan :iv) No. Pasport Antara Bangsa :

SJKC MING TEE, KG TIRAM BURUK LUAR, 45500 TANJONG KARANG, SELANGOR45500 TANJONG KARANG2 TIRAM BURUK, 45500 TANJONG KARANG, SELANGOR(v) Alamat Jabatan dan No. Telefon:vi) Alamat Rumah dan No. Telefon

____________________________________________________________________________________________

MELANCONGMYNMAR2. Butiran Lawatan(i) Negara dilawati :ii) Tujuan lawatan :(iii) Jika negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperolehi:

12.06.201429.05.2014(iv)Tarikh lawatan dari (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga (tarikh tiba di

15 Malaysia)(v)Jumlah hari lawatan hari_________________________________________________________________________________________3.Permohonan PegawaiSaya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk keluar negara.

10.04.2014 GOH SOO TENG _________________ Tarikh Nama Penuh Pemohon Tandatangan____________________________________________________________________________________________4.Keputusan Ketua JabatanPermohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan

_______________ __________________________ _______________________________ Tarikh Nama Penuh Tandatangan dan Cop Jabatan____________________________________________________________________________________________5.Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini).Saya ingin memohon kemudahan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut:(a)Butiran Diri Waris :

GOH SOO KEM(i)Nama Waris :(iv)Alamat Rumah dan No. Telefon:

791214-10-50562 TIRAM BURUK, 45500 TANJONG KARANG, SELANGOR (ii)No. Kad Pengenalan :

KAKAK(iii)Hubungan dengan pegawai :(b)Sila kemukakan tuntutan bayaran perimium insurans kesihatan kepada alamat di bawah: