Borang Kosong Kwapm 2015

BORANG BRPKP(BKEW)(PK)1587/6/A-4JLD.2 (9)PINDAAN 1/2012LAMPIRAN A1 BORANG RUMUSAN PERMOHONAN MURID DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIABILNAMA MURID
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXT

KP (TANPA TANDA "-" ATAU SPACE)
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTDRJH
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTUMUR
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTBANGSA
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTJANTINA
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTPENDAPATAN
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :CURRENCYPERKAPITABIL. ISI RUMAH **
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :NUMBERJUMLAH BANTUAN LAIN
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :CURRENCYAGENSI/ JABATAN PEMBERI BANTUAN
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTNAMA BAPA/ PENJAGA
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTNO K/P NAMA BAPA/ PENJAGA (TANPA TANDA "-" ATAU SPACE)
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTKOD SEKOLAH
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTNAMA SEKOLAHTELEFON SEKOLAH
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTNAMA BANK
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTNO AKAUN BANK (TANPA TANDA "-")
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTALAMAT / CAWANGAN BANK
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTCATATAN SEK/PPD/JPN
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXTCATATAN KPM
Mohd Asyran Muhd Subuhi: FORMAT CELLS :TEXT1
Mohd Asyran Muhd Subuhi: Pastikan tiada spacing dan '-'
Mohd Asyran Muhd Subuhi: Masukkan Nombor sahajaERROR:#DIV/0!
Mohd Asyran Muhd Subuhi: Jangan Padam Formula
Mohd Asyran Muhd Subuhi: Masukkan nombor sahaja
Mohd Asyran Muhd Subuhi: Pastikan kod sekolah tidak menjadi nombor siri2
Mohd Asyran Muhd Subuhi: Masukkan nombor sahajaERROR:#DIV/0!

Mohd Asyran Muhd Subuhi: Pastikan kod sekolah tidak menjadi nombor siriNOTA :-PENGAKUAN GURU BESAR/PENGETUA SELAKU PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAHPENGESAHAN OLEH JPN / PPG / PPD / PPDK*Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja (yang mana berkenaan).(potong mana tidak berkenaan)Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan.SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT YANG DINYATAKAN DI ATAS.DISAHKAN OLEH :Bil. Isi Rumah**1.Termasuk ibubapa / penjaga pemohon2.Tidak termasuk anak yang telah bekerja, berkahwin dan berumur 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi. Nenek / datuk / ibubapa saudara / sepupu pemohon dll yang bukan dari keluarga 'asas' permohon tidak dikira sebagai tanggungan.

RUANG CATATAN SEK/PPD/JPNSILA NYATAKAN DI RUANGAN CATATAN SEKIRANYA MURID TINGGAL DI RUMAH KEBAJIKAN/ YATIM/ DLL( TANDATANGAN )( TANDATANGAN )Nama :Nama :Jawatan :Jawatan :SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK KERTAS A3No. K/P:No. K/P:(Untuk diisi oleh pihak sekolah dan disahkan oleh JPN / PPG / PPD / PPDK yang berkenaan)Tarikh :Tarikh :

&"Arial,Italic"&8Rumusan Sekolah&8&P/&N

LAMPIRAN AKP(BKEW)(PK)1587/6/A-4 Jld 2 (9)LAMPIRAN ATANDAKAN (/) MENGIKUT KATEGORI YANG BERKENAAN1.PERMOHONAN BAHARU

2.SAMBUNG SEMULA DARI TAHUN SEBELUM

BORANG PERMOHONAN INDIVIDU KWAPM TAHUN .BANTUAN DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKINKEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

( i ) Borang ini perlu diisi oleh IbuBapa / Penjaga murid / pelajar miskin (Warganegara Malaysia) di sekolah rendah / menengah Kerajaan dan bantuan Kerajaan.

( ii )Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir, Kad Pengenalan IbuBapa/Penjaga, Sijil Kematian IbuBapa/Penjaga (jika berkenaan).

( iii )Sila tandakan ( / ) pada ruangan berkaitan. Permohonan ini akan dibatalkan sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap atau tidak benar.

BAHAGIAN A (Diisi oleh pihak sekolah)

Kod Sekolah :Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

No. Tel. Sekolah :No. Faks Sekolah :E-Mel Sekolah : (Jika ada)

Pejabat Pelajaran Bahagian / Gabungan / Daerah / Daerah Kecil (Potong yang tidak berkenaan)

BAHAGIAN B BUTIR DIRI MURID / PELAJAR (Diisi oleh Ibu/Bapa atau Penjaga dengan bantuan sekolah)

Nama Murid / Pelajar :Warganegara :

Tarikh Lahir :No. Sijil Lahir :No. Kad Pengenalan :

Darjah :Jantina : Lelaki PerempuanBangsa :

Tempat Lahir :Tarikh Lapor Diri / Bersekolah Semula :

Alamat Rumah :

Tempat tinggal murid / pelajar semasa bersekolah RumahAsramaRumah KebajikanJika murid / pelajar pernah menerima biasiswa / bantuan (tunai atau bukan tunai), sila nyatakan:-

(a)Jenis Biasiswa / Bantuan :

(b)Tahun Terima :(c)Tempoh :

(d)Nilai Setahun :(e)Penaja / Agensi :

BAHAGIAN C PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibubapa / penjaga)

( i ) Pendapatan Keluarga

Bil.*( A )Maklumat Bapa/Penjaga*( B )Maklumat Ibu/Penjaga( a )Nama :Nama :( b )No. K.P:No. K.P :( c )Warganegara:Warganegara:( d )Pekerjaan :Pekerjaan :( e )Status :( )Kahwin( )DudaStatus :( )Kahwin( )Ibu Tunggal( f ) Pendapatan Sebulan : RM..Pendapatan Sebulan : RM..( g )No. Telefon Rumah :No. Telefon Rumah :( h )No. Telefon Bimbit :No. Telefon Bimbit :( i )No. Telefon Pejabat :No. Telefon Pejabat :( j )Nama dan Alamat Majikan : Nama dan Alamat Majikan :

(k)Jumlah pendapatan sebulan (A) dan (B) = * Wajib diisi (termasuk permohonan kes kecemasan bagi KIR meninggal dunia)

( ii )Tanggungan IbuBapa/Penjaga ( termasuk pemohon )( Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak lagi menjadi tanggungan ibu bapa/penjaga kecuali anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi )

Bil.NamaUmurPerhubunganNama Institusi (Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS, dll)Nilai Biasiswa /Bantuan Setahun (jika ada)(RM)( 1 )

( 2 )

( 3 )

( 4 )

( 5 )

( 6 )

( 7 )

( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi )

BAHAGIAN DPERAKUAN

Perakuan Ibu / Bapa / Penjaga

PERINGATAN

Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pendidikan Malaysia bagi meluluskan Skim bantuan ini adalah melakukan satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh tidak melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butir matan yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentuk wang, atau RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi.

Ketua PesuruhjayaSuruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya telah baca peringatan di atas dan saya mengaku segala butiran yang diberi adalah benar belaka dan pendapatan yang diisytiharkan adalah pendapatan yang benar, sejajar dengan kehendak Borang Permohonan Individu KWAPM dan sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia.

Tandatangan Ibu/ Bapa / Penjaga:

Nama Ibu / Bapa / Penjaga:

No. K/P:

Alamat:

Tarikh:

BAHAGIAN EKELULUSAN JAWATANKUASA BANTUAN PERINGKAT SEKOLAH

Dengan ini permohonan murid / pelajar di atas :Diluluskan

Tidak diluluskan (sebab) :

( Tandatangan Guru Besar / Pengetua & cop rasmi )Nama:Tarikh:No. Kad Pengenalan :

LAMPIRAN BKP(BKEW)(PK)1587/6/A-4 Jld 2 (9)LAMPIRAN B

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIABORANG AKUAN PENERIMAAN BANTUAN KUMPULAN WANG AMANAHPELAJAR MISKIN BAGI TAHUN .

PERHATIANI) Borang ini adalah untuk SIMPANAN SEKOLAH BAGI TUJUAN PENGAUDITAN

1Nama Sekolah:2Negeri / Daerah:3Nama Pelajar:4No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan:5Tahun / Tingkatan:6Nama Penuh Ibu Bapa / Penjaga:7No. Kad Pengenalan Ibu Bapa / Penjaga:

Disahkan bahawa pelajar ini telah menerima bantuan yang diluluskan oleh pihak sekolah bagi bulan ini seperti berikut:-BilJenis BantuanCara Bantuan DiberikanTunaiCekKredit Ke Akaun PelajarBarangan1Bantuan Am Persekolahan(Pakaian Seragam, Yuran & Peralatan Sekolah)2Bantuan Bulanan(Sila tandakan ( _/ ) pada cara bantuan yang diterima oleh murid)

Pengakuan Ibu Bapa / Penjaga :

Saya seperti nama dan nombor kad pengenalan di atas mengaku menerima bantuan KWAPM bernilai RM

pada tarikh bagi tahun ..untuk murid di atas. Saya berjanji wang tersebut akan digunakan

sepenuhnya untuk keperluan harian dan peralatan sekolah murid. Wang ini tidak akan disalahgunakan untuk tujuan

selain daripada perkara di atas.

Disahkan oleh:Tandatangan Pengetua / Guru BesarTandatangan Ibu Bapa / PenjagaYang Menerima BantuanNama Pengetua / Guru Besar:

No. Kad Pengenalan:No. Kad Pengenalan:Ibu Bapa / Penjaga

Cop Sekolah:

Tarikh:

:SaksiTandatangan guru saksi

No. Kad Pengenalan Saksi:

LAMPIRAN CKP(BKEW)(PK)1587/6/A-4Jld.2(9)LAMPIRAN CBORANG PERMOHONAN BAGI KES-KES KECEMASAN / KECICIRANBANTUAN DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN (KWAPM)Nama & Alamat Sekolah :Kod Sekolah :Nama Guru Besar/ Pengetua:No. Telefon :No. Faks :Nama & No. Akaun Bank :Alamat Bank :BILNAMA MURIDNO.K.P/SIJIL LAHIR LAHIR MURIDDARJAH/ TINGKATAN*NAMA KIR / PENJAGA*PEKERJAAN KIR*PENDAPATAN KIRHASIL SIASATANBANTUAN YANG TELAH DITERIMAJUMLAH BANTUAN UNTUK SETIAP PELAJAR (RM)

Jumlah BesarDisediakan oleh :Disahkan oleh JPN/PPD :

Nama :Nama :

Jawatan :Jawatan :

Tarikh :Tarikh :

Untuk Kegunaan Bahagian Kewangan

Disemak oleh :

Nama :

Cop Jawatan :

Tarikh :

Diluluskan :

Tidak diluluskan :

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

Bantuan Berjumlah :Nota : K.P - Kad Pengenalan K.I.R - Ketua Isi Rumah * Sekiranya KIR meninggal , sila masukkan maklumat KIR/penjaga murid yang baru

Borang Kosong Kwapm 2015

Documents

Transcript of Borang Kosong Kwapm 2015