BORANG MAKLUMAT MURID

Kad Pengenalan ibu, bapa / penjaga, isteri penjaga, Sijil Kematian ibubapa, Kad OKU (jika berkenaan).

MAKLUMAT PELAJAR

Nama Penuh Darjah / Tingkatan

No. Sijil Lahir No. K/P No. Daftar Sekolah

Tarikh Lahir / / Tempat Lahir Umur pada 1 Januari Tahun Bulan

(hari) (bln) (tahun) Kaum Jantina Lelaki Perempuan

Agama Islam Bukan Islam (Nyatakan agama : ) Murid SAR* Ya Tidak

Warganegara Ya Bukan (Nyatakan negara asal : ) Status Anak Yatim Ya Tidak

No. Telefon (R) - (H/P) - Jika Yatim, tandakan kematian Ibu Bapa

Alamat Asrama Tinggal di Rumah Asrama

Alamat Rumah Jarak Rumah ke Sekolah

Tarikh Masuk Sekolah / /

(hari) (bln) (tahun)

Nama Sekolah Terakhir

Orang Kurang Upaya (OKU) Ya Tidak Jika Ya, nyatakan No. OKU Kategori OKUMAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA

Nama Penuh Nama Penuh

No. KP (Baru) No. KP (Baru)

Kaum Agama Kaum Agama

Warganegara Ya Bukan (Negara asal : ) Warganegara Ya Bukan (Negara asal : )

Pekerjaan Pendapatan RM Pekerjaan Pendapatan RM

No. Telefon (P) (H/P) No. Telefon (P) (H/P)

Nama Majikan Nama Majikan

Alamat Majikan Alamat Majikan

Poskod Bandar Poskod Bandar

Negeri Negeri

No. Cukai Pendapatan - ( ) No. Cukai Pendapatan - ( )

ARAHAN : Sila isi SEMUA maklumat dengan menggunakan HURUF BESAR. * Tandakan ( / ) pada yang berkenaan. Sila sertakan salinan Sijil Lahir, Kad Pengenalan murid,

PEPERIKSAAN Unit Beruniform

Penggal Pertama % Penggal Kedua % Jawatan Ahli Biasa AJK (Jawatan :_______________)

UPSR GAGAL / LULUS ( 7A / 6A / 5A / 4A / 3A / 2 A / 1A )** Persatuan Kelab

PMR GAGAL / LULUS ( 10A/ 9A / 8A / 7A / 6A / 5A / 4A / 3A / 2A /1A )** Jawatan Ahli Biasa AJK (Jawatan :_______________)

SPM GAGAL / LULUS ( 10A/ 9A / 8A / 7A / 6A / 5A / 4A / 3A / 2A /1A )** Sukan / Permainan

SUMBANGAN PERKHIDMATAN Jawatan Ahli Biasa AJK (Jawatan :_______________)

Khidmat 1 Rumah Sukan

Khidmat 2 Jawatan Ahli Biasa AJK (Jawatan :_______________)

(Contoh : Pengawas / Pengawas Pusat Sumber / Ketua Tingkatan / Pen. Ketua Tingkatan)

MAKLUMAT TANGGUNGAN IBUBAPA / PENJAGA

Catatan : Anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi ditanggung oleh ibu bapa / penjaga

Nama Tanggungan No. KP / Sijil Lahir Umur Tahun / *Hubungan Nama Sekolah / Institusi Nilai Bantuan Setahun

Tingkatan (RM)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.*Hubungan dengan ibu bapa / penjaga - Contoh : Anak / Anak Angkat / Anak Saudara / Anak Yatim / Adik / Cucu / Lain-lain.

Bil. tanggungan orang Bil. tanggungan yang masih belajar orang Bil. Tanggungan yang tinggal di asrama orang

MAKLUMAT BANTUAN YANG DITERIMA

Rekod Bantuan Kementerian Pelajaran Malaysia Tandakan ( / ) pada yang berkenaan.

JENIS BANTUAN PRA D1 D2 D3 D4 D5 D6 PER T1 T2 T3 T4 T5 T6R T6ASkim Pinjaman Buku Teks (SPBT)Rancangan Makanan Tambahan (RMT)Program Susu Sekolah (PSS)Skim Baucer Tuisyen (SBT)Bantuan Persekolahan (KWAPM)Bantuan Am (KWAPM)Kemudahan Asrama Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP)Biasiswa Kelas Persediaan UniversitiBantuan Murid Pendidikan Khas Biasiswa Sukan Lain-lain

Rekod Bantuan Agensi Lain Tandakan ( / ) pada yang berkenaan.

JENIS BANTUAN PRA D1 D2 D3 D4 D5 D6 PER T1 T2 T3 T4 T5 T6R T6A

Bil Adik-beradik yang menerima SPBT orang Bil. Adik-beradik yang menerima RMT orang

PERAKUAN IBUBAPA / PENJAGA PENGESAHAN MAJIKAN / PIHAK BERKENAAN*

Saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah benar dan saya boleh dikenakan Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan tindakan undang-undang jika didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan di atas. bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar.

……………………………………… ……………………………………… (Tandatangan ibubapa / penjaga) (Tandatangan Majikan / Pihak Berkenaan)

Nama : Nama :

No. K/P : No. K/P :

Tarikh : Jawatan :

Tarikh :

8 *Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan dan Profesional) / Pengerusi JKKK / Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu / KetuaKampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan Penyata Gaji / Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.