SS 05

BORANG SOAL SELIDIK MASALAH MURID

NAMA :____________________________________

JANTINA :____________________________________

TAHUN :____________________________________

NO S/LAHIR :____________________________________

ALAMAT :____________________________________ _____________________________________

Arahan: Tandakan ( X ) pada masalah yang berkaitan

Bahagian A: Masalah Terhadap Diri Sendiri

Bil Masalah Terhadap Diri Sendiri Tandakan ( x )

1 Terlalu lemah dalam beberapa matapelajaran2 Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara3 Rasa rendah diri4 Malu bertanya apa yang tidak faham5 Sering tidak faham semasa guru mengajar6 Lemah semangat7 Mengidap sesuatu penyakit8 Menghadapi gangguan orang lain9 Tidak berminat untuk belajar10 Tidak dapat mengurus masa seharian dengan sempurna11 Lemah daya ingatan12 Kecewa dalam percintaan

UNIT PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELINGSK.SUNGAI BATU,34900 PANTAI REMIS,PERAK

Bahagian B : Masalah Dengan Rakan

Bil Masalah Dengan Rakan Tandakan ( x )

13 Selalu diganggu14 Menaruh hati pada seseorang15 Berselisih faham dengan rakan karib16 Teman karib telah membenci anda17 Teman seorang penagih dadah,inhalan dan salahlaku seks18 Tiada teman karib19 Tiada galakkan atau dorongan dari teman-teman

Bahagian C : Masalah dengan Guru.

Bil Masalah Dengan Guru Tandakan ( x )

20 Terdapat guru yang dibenci21 Terpikat dengan guru22 Guru yang garang23 Sering di abaikan24 Guru selalumencemuh/menghina

Bahagain D : Masalah Dengan Keluarga

Bil Masalah Dengan Keluarga Tandakan ( x )

25 Ibu bapa bercerai26 Ibu bapa sering bergaduh27 Bapa sering tidak pulang@pulang lewat28 Terpaksa buat kerja rumah yang banyak29 Ibu bapa tidak mengambil berat tentang pelajaran30 Terpaksa bekerja untuk membantu keluarga31 Adik beradik ramai32 Tidak cukup perbelanjaan harian33 Sering bergaduh dengan adik-beradik34 Ada ahli keluarga yang menagih35 Bekerja untuk menampung perbelanjaan sendiri36 Tiada kemudahan asas37 Ibu atau bapa telah meninggal dunia38 Tiada dorongan untuk berjaya dari keluarga39 Ibu bapa tidak memahami40 Sering bergaduh dengan ibu@bapa tiri41 Masalah lain yang tidak dinyatakan di atas