A. MAKLUMAT DIRI MURID

1. NAMA PENUH :

(seperti dalam MyKad/MyKid)

2. TARIKH LAHIR : / /

3. JANTINA :

4. NO. MY KAD / MY KID :

5. NO. SIJIL LAHIR :

6. NO. PASPORT :

(Nyatakan Negara Asal)

7. KEWARGANEGARAAN :

Bukan Warganegara

Pemastautin Tetap

8. KAUM / KETURUNAN :

9. AGAMA :

10. BAHASA PERTUTURAN: (Sila rujuk Lampiran A)

11. TARIKH MASUK / /

SEKOLAH SEMASA :

12. ANAK KE BERAPA :

13. ALAMAT TETAP :

14. ALAMAT SURAT

MENYURAT :

15. JARAK KE SEKOLAH : km

16. MURID TINGGAL DENGAN :

Poskod

Bandar

Negeri

BORANG MAKLUMAT MURIDMODUL PENGURUSAN MURID, SISTEM PENGURUSAN SEKOLAHKEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

(hari) (bulan) (tahun)

Warganegara

(hari) (bulan) (tahun)

PerempuanLelaki

Poskod

Bandar

Negeri

17. ASRAMA : Ya Tidak

(sila rujuk Lampiran A) Jika Ya,

18. MURID

BERKEPERLUAN KHAS : Ya Tidak(sila rujuk Lampiran A) Jika Ya,

Program

Kategori

Jenis

Bank

No Akaun Bank

Adakah terdapat ahli keluarga yang mengalami masalah sama? Ya

19. BANTUAN YANG DITERIMA : (Sila rujuk Lampiran A)

B. MAKLUMAT DIRI BAPA / PENJAGA UTAMA

20. NAMA PENUH :

(seperti dalam MyKad/MyKid)

21. STATUS BAPA : (Sila rujuk Lampiran A)

22. KAUM / KETURUNAN :

23. AGAMA :

24. NO. MY KAD :

25. NO. PASPORT :

(Nyatakan Negara Asal)

26. KEWARGANEGARAAN :

27. NO. TELEFON : Pejabat -

Rumah -

Bimbit -

28. BIL. TANGGUNGAN : orang

29. PEKERJAAN : (Sila rujuk Lampiran A)

Nama Majikan :

Alamat Majikan :

Tidak

Jenis Asrama

Nama Asrama

Alat Bantuan Teknologi 2

No. Kad OKU

Alat Bantuan Teknologi 1

Poskod

Bandar

Negeri

Warganegara

Bukan Warganegara

Pemastautin Tetap

30. NO. CUKAI PENDAPATAN :

31. PENDAPATAN SEBULAN : RM

(nyatakan amaun atau tandakan di petak berkenaan) Tiada Maklumat Pendapatan

Tiada Pendapatan / Tidak Bekerja

C. MAKLUMAT DIRI IBU / PENJAGA KEDUA

32. NAMA PENUH :

(seperti dalam MyKad/MyKid)

33. STATUS IBU: (Sila rujuk Lampiran A)

34. KAUM / KETURUNAN :

35. AGAMA :

36. NO. MY KAD :

37. NO. PASPORT :

(Nyatakan Negara Asal)

38. KEWARGANEGARAAN :

39. NO. TELEFON : Pejabat -

Rumah -

Bimbit -

40. BIL. TANGGUNGAN : orang

41. PEKERJAAN : (Sila rujuk Lampiran A)

Nama Majikan :

Alamat Majikan :

42. NO. CUKAI PENDAPATAN :

43. PENDAPATAN SEBULAN : RM

(nyatakan amaun atau tandakan di petak berkenaan) Tiada Maklumat Pendapatan

Tiada Pendapatan / Tidak Bekerja

Negeri

Warganegara

Bukan Warganegara

Pemastautin Tetap

Poskod

Bandar