KOLEJ UNIVERSITI INSANIAH

BORANG PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN

MAKLUMAT PEKERJA( )/PELAJAR( )

Nama/Name :

No Kad Pengenalan/Passport No : No. Matrik Staff/Student :

Program : Kuliyyah/Faculty :

No Telefon/Phone No : (Rumah) (HP)

Alamat Terkini :

BUTIR-BUTIR KENDERAAN

JENIS KENDERAAN/VEHICLE: NO.KENDERAAN :

MODEL / WARNA : KELAS LESEN : B2/D/LAIN-LAIN :

PENGAKUAN PEMOHON

Saya bersetuju untuk mematuhi Akta Jabatan Pengangkutan Jalan 1987 dan semua peraturan yang dikuatkuasakan oleh

pihak Kolej Universiti Insaniah dari semasa ke semasa. Saya faham jika saya gagal mematuhi mana-mana peraturan

tersebut, saya boleh disabitkan dengan kesalahan di bawah peraturan lalulintas di kolej Universiti Insaniah.

Saya juga faham bahawa pihak Kolej Universiti Insaniah tidak akan bertanggungjawab ke atas sebarang kerosakan atau

kehilangan yang berlaku kepada kenderaan yang diletakkan di kawasan Kolej Universiti Insaniah. Saya juga mengaku

bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar.

Tarikh :______________________ ______________________________________

(Tandatangan Pemohon)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

NO.RESIT :

TARIKH :

(Tandatangan Penerima)

Jabatan Bendahari

Salinan I.c / Passport Salinan Lesen Memandu

* Motorsikal : RM5.00 / * Kereta :RM7.00

SILA LEKATKAN SALINAN I/C & LESEN ANDA DISINI