8/19/2019 BORANG PELUPUSAN HARTA

http://slidepdf.com/reader/full/borang-pelupusan-harta 1/3

SULIT LAMPIRAN 'C '

Borang JPA( T )2/02

BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA

PERHATIAN :

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf etak dan salinan !oleh di!uat seara

fotokopi.

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i ) "ama # $anaf Bin %un&ang

ii) "o. 'ad Pengenalan # 1020 * 13 * +,+3

iii) "o. -ail Peri!adi # 30+

i) Jaatan / %red # %uru / % A2,

) Alamat Tempat Bertugas # ' 'ampung $as&id

2. PENGAKUAN PEGAWAI

aa mengaku !ahaa segala maklumat ang di!erikan dalam !orang ini adalah

lengkap dan !enar 

Tarikh #

( Tandatangan Pegaai )

3. URUS SETIA

Borang peristiharan pelupusan harta pegaai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan

untuk pertim!angan 'etua Ja!atan.

Tarikh #

( Tandatangan 4rus etia )

 "ama #

Jaatan #

SULIT

1

8/19/2019 BORANG PELUPUSAN HARTA

http://slidepdf.com/reader/full/borang-pelupusan-harta 2/3

SULIT

4. KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA

Jenis 5arta Pemilik 5arta dan Alamat 5arta / "o. Tarikh Pemilikan Tarikh Pelupusan 6ara Pelupusan ( sama ada di&ual7 4ntuk 'egun

5u!ungan engan Pendaftaran/"o.i&il dan 5arta dihadiahkan dan se!againa). Jika 8asmi

Pegaai (sendiri7 se!againa. di&ual7 "atakan harga &ualan.

suami/isteri atau anak 

dan se!againa

( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( ) ( + ) ( 9 ) ( )

kenderaan endiri 'g epurau ,/1,/2002 2.02.200+ Penukaran ( Trade*in )

(Proton :sara) ,1+0

( ;$5132 )

<ang impanan endiri ' 'pg $as&id 3/+/2001 i&ual

,1+0

( 8$ 20 000)

 ( Tandatangan Pegaai ) ( Tandatangan 'etua Ja!atan )

S

2

8/19/2019 BORANG PELUPUSAN HARTA

http://slidepdf.com/reader/full/borang-pelupusan-harta 3/3

SULIT

5. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

aa telah mengam!il maklum ke atas peristiharan pelupusan harta pegaai ini mengikut

 peraturan 10 7 Peraturan * Peraturan Pegaai Aam ( 'elakuan dan Tataterti! ) 1,,3.

Tarikh #

( Tandatangan 'etua Ja!atan )

 "ama #

Tarikh #

NOTA :

Jika pegaai ditukarkan ke mana * mana kementerian atau &a!atan7 urus setia hendaklah

memastikan satu salinan !orang peristiharan harta pegaai dikemukakan kepada 'etua

Ja!atan tempat pegaai ditukarkan.

SULIT

3