Borang PI-3/LLM

1

BORANG PEMERIKSAAN DAN PENYENGGARAAN STRUKTUR PAPARAN IKLAN DI DALAM REZAB LEBUHRAYA

SELIAAN LEMBAGA LEBUHRAYA MALAYSIA

Kepada: Pengarah Wilayah ______________ Lembaga Lebuhraya Malaysa _____________________________ _____________________________ _____________________________ PEMERIKSAAN DAN PENYENGGARAAN STRUKTUR PAPARAN IKLAN DI DALAM REZAB LEBUHRAYA SELIAAN LEMBAGA LEBUHRAYA MALAYSIA Adalah dengan segala hormatnya merujuk kepada perkara di atas. 2. Bersama ini dikemukakan maklumat struktur paparan iklan yang telah kami dirikan seperti berikut:

2.1) Maklumat Pemohon a) Nama Syarikat : ______________________________________ b) No. Pendaftaran Syarikat : ______________________________________ c) Alamat Syarikat : ______________________________________

______________________________________ ______________________________________

d) No. Telefon : ______________________________________ e) No. Faks : ______________________________________

2.2) Maklumat Kelulusan a) No. Kelulusan : ________________________________ b) No. Rujukan Surat Kelulusan : ________________________________ c) Tarikah Surat Kelulusan : ________________________________ d) Tempoh Kelulusan : _________ Tahun

Dari ___________ Hingga ___________

E

Borang PI-3/LLM

2

2.3) Maklumat Struktur Paparan Iklan a) Nama Lebuhraya : ______________________________________ b) Lokasi Permohonan (KM) : ______________________________________ c) Arah : ______________________________________ d) Dari Bandar : ______________________________________ e) Ke Bandar : ______________________________________ f) Jenis Struktur : ______________________________________ g) Saiz Struktur (meter) : ____ (h) x ___ (w) h) Bil. Panel / Paparan : ______________________________________ i) Daerah : ______________________________________ j) Zon (Jadual A5)* : Zon A / Zon B / Zon C

* Potong mana yang tidak berkenaan

3. PERAKUAN & PENGESAHAN PEMERIKSAAN & PENYENGGARAAN STRUKTUR

PAPARAN IKLAN

Saya / Kami memperaku dan mengesahkan bahawa saya / kami telah melaksanakan pemeriksaan dan penyenggaraan ke atas struktur paparan iklan yang didirikan dan mengesahkan bahawa struktur paparan iklan di dalam keadaan baik, keadaan strukturnya adakah teguh, keadaan kimpalan dan juga fastener masih lagi utuh. Saya / kami juga tidak meragui akan keutuhan struktur paparan iklan tersebut dan mengesahkan bahawa ianya selamat dan tidak membahayakan pengguna lebuhraya, orang awam atau mana – mana pihak yang berada di persekitaran struktur tersebut. Kami bersetuju menerima tanggungjawab sepenuhnya ke atas struktur tersebut.

Jurutera Profesional Bertauliah

a) Tandatangan Jurutera Profesional : __________________________ b) Tarikh : __________________________ c) Nama Jurutera Profesional : __________________________ d) No. Pendaftaran Jurutera : __________________________ e) Alamat Syarikat : __________________________

__________________________ __________________________

f) No. Telefon : __________________________ g) No. Faks : __________________________ h) Cop Jurutera Profesional :

Borang PI-3/LLM

3

Pemohon a) Tandatangan Pemohon : __________________________ b) Nama Wakil Syarikat : __________________________ c) Jawatan : __________________________ d) Tarikh : __________________________ e) No. Kad Pengenalan : __________________________ f) No. Telefon Bimbit : __________________________ g) Emel : __________________________ h) Nama Syarikat : __________________________