BORANG PENGHANTARAN SAMPEL - dvs.gov.my pdf/MKAV_01_Borang_M… · 1 makmal kesihatan awam...
2
1 MAKMAL KESIHATAN AWAM VETERINAR JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR BANDAR BARU SALAK TINGGI NO. TEL: +603-8706 3811/ 8681 FAKS: +603-8706 8675 EMEL: [email protected] BORANG PENGHANTARAN SAMPEL BAHAGIAN A Rujukan Penghantar : (Diisi Oleh Makmal) Rujukan Makmal: Tarikh Terima: Keadaan Sampel: Suhu Bilik / Sejuk / Beku/Rosak Diterima & Diperiksa Oleh (tandatangan): Seksyen: [ ]Mikrobiologi [ ]Residu Drug Veterinar [ ]Aditif & Kontaminan [ ]Makanan Ternakan Bayaran: RM____________ No Resit :_________________ Nama dan Alamat Penghantar Sampel No. Tel: No. Fax : Emel: No H/P: BAHAGIAN B Nama & Alamat Tuanpunya (RS/LOJI/PPIT/LAIN-LAIN): Jenis Spesis: Ayam / Itik / Lembu / Kerbau / Kambing / Bebiri / Babi / Lain-lain: ____________________ Jenis Makanan Ternakan : rumput / silaj / bijirin / makanan terumus / bahan sisa / Lain-lain: _________ Tarikh Sampel dikutip: No. ID Premis (Ladang)/ No. Establishment (Loji luar Negara) GPS & No. Tel (Bagi Premis tempatan)/ Negara (Bagi loji luar Negara) MAKLUMAT SAMPEL No. Pengenalan Sampel Jenis Sampel Maklumat Lain 1. 2. 3. 4. 5. Nama dan Tandatangan Pembawa: Tarikh Hantar: Catatan : Jika sampel adalah produk ‘futher process’, sila nyatakan : No. Siri, Tarikh Pengeluaran, Tarikh Luput pada ruangan maklumat lain. Jika sampel adalah `pensampelan semula’, sila nyatakan No Rujukan Makmal yang asal pada ruangan maklumat lain. Rujuk muka surat sebelah untuk ujian makmal yang dikehendaki Laporan makmal ingin dihantar melalui : [ ] Pos [ ] Faks [ ] Emel [ ] Serahan Tangan ---------------------------------------------------------------------------------------------------potong di sini-------------------------------------------------------------------------------------------------------- AKUAN TERIMA SAMPEL Saya dengan ini memperakui bahawa telah diserahkan kepada saya oleh __________________ _______________ suatu sampel _______________________ ____ yang mempunyai No Rujukan Sampel __________ _____________________ untuk dianalisis, di dalam suatu ________________________ yang dilabel/ditanda ____________________________ dan dilak. Disaksikan dengan tandatangan saya pada jam __________________, _______________________________ ______haribulan___________201__. (Nama dan Jawatan) MKAV 01 (05/12) Rujukan Makmal:
Transcript of BORANG PENGHANTARAN SAMPEL - dvs.gov.my pdf/MKAV_01_Borang_M… · 1 makmal kesihatan awam...
1
MAKMAL KESIHATAN AWAM VETERINAR
JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR BANDAR BARU SALAK TINGGI
NO. TEL: +603-8706 3811/ 8681 FAKS: +603-8706 8675
EMEL: [email protected]
BORANG PENGHANTARAN SAMPEL
BAHAGIAN A
Rujukan Penghantar :
(Diisi Oleh Makmal)
Rujukan Makmal:
Tarikh Terima:
Keadaan Sampel: Suhu Bilik / Sejuk / Beku/Rosak
Diterima & Diperiksa Oleh (tandatangan):
Seksyen: [ ]Mikrobiologi [ ]Residu Drug Veterinar
[ ]Aditif & Kontaminan [ ]Makanan Ternakan
Bayaran: RM____________ No Resit :_________________
Nama dan Alamat Penghantar Sampel
No. Tel: No. Fax :
Emel: No H/P:
BAHAGIAN B
Nama & Alamat Tuanpunya (RS/LOJI/PPIT/LAIN-LAIN):
Jenis Spesis: Ayam / Itik / Lembu / Kerbau / Kambing / Bebiri / Babi / Lain-lain: ____________________
Jenis Makanan Ternakan : rumput / silaj / bijirin / makanan terumus / bahan sisa / Lain-lain: _________
Tarikh Sampel dikutip:
No. ID Premis (Ladang)/ No. Establishment (Loji luar Negara)
GPS & No. Tel (Bagi Premis tempatan)/ Negara (Bagi loji luar Negara)
MAKLUMAT SAMPEL
No. Pengenalan
Sampel Jenis
Sampel Maklumat
Lain
1.
2.
3.
4.
5.
Nama dan Tandatangan Pembawa: Tarikh Hantar:
Catatan :
Jika sampel adalah produk ‘futher process’, sila nyatakan : No. Siri, Tarikh Pengeluaran, Tarikh Luput pada ruangan maklumat lain.
Jika sampel adalah `pensampelan semula’, sila nyatakan No Rujukan Makmal yang asal pada ruangan maklumat lain.
Rujuk muka surat sebelah untuk ujian makmal yang dikehendaki Laporan makmal ingin dihantar melalui : [ ] Pos [ ] Faks [ ] Emel [ ] Serahan Tangan
---------------------------------------------------------------------------------------------------potong di sini--------------------------------------------------------------------------------------------------------
AKUAN TERIMA SAMPEL
Saya dengan ini memperakui bahawa telah diserahkan kepada saya oleh _________________________________ suatu
sampel ___________________________ yang mempunyai No Rujukan Sampel _______________________________
untuk dianalisis, di dalam suatu ________________________ yang dilabel/ditanda ____________________________ dan
dilak.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada
jam __________________, _______________________________ ______haribulan___________201__. (Nama dan Jawatan)
MKAV 01 (05/12)
Rujukan Makmal:
2
Sila tanda ‘X’ untuk ujian makmal yang dikehendaki
Mikrobiologi Makanan:
1. [ ] Total Plate Count 2. [ ] Coliform Count 3. [ ] E. Coli Count 4. [ ] Yeast & Mould Count 5. [ ] Staphylococcus aureus 6. [ ] Salmonella sp. 7. [ ] Campylobacter sp. 8. [ ] E. coli 0157 9. [ ] Listeria sp. 10. [ ] Yersinia sp. 11. [ ] Sarcocysts 12. [ ] Antibiotic Sensitivity Test 13. [ ] Clostridium perfringens 14. [ ] Vibrio cholera 15. [ ] Vibrio parahaemolyticus 16. [ ] Bacillus cereus 17. [ ] Lactic Acid Bacteria 18. [ ] Sterility test 19. [ ] Lain-lain, nyatakan _________________
Residu Drug Veterinar:
1. [ ] Saringan Residu Drug Veterinar 2. [ ] Tetrasiklin 3. [ ] Sulfonamide 4. [ ] Fluoroquinolon 5. [ ] Nitroimidazol 6. [ ] Thyreostat 7. [ ] Kloramfenikol 8. [ ] Metabolit Nitrofuran 9. [ ] Beta-agonists 10. [ ] Kortikosteroid 11. [ ] Lain-lain, nyatakan _________________
Aditif:
1. [ ] Nitrit & Nitrat 2. [ ] Pewarna 3. [ ] Melamin 4. [ ] Lain-lain, nyatakan _________________
Kontaminan:
1. [ ] Pestisid Organoklorin 2. [ ] Pestisid Organofosforus 3. [ ] Pestisid Sintetik Pyrethroid 4. [ ] Pestisid Karbamat 5. [ ] Logam berat 6. [ ] Lain-lain, nyatakan _________________
Makanan Ternakan:
1. [ ] Kelembapan 2. [ ] Jumlah Abu 3. [ ] Lemak Kasar 4. [ ] Protin Kasar 5. [ ] Gentian Kasar 6. [ ] Acid Detergent Fibre 7. [ ] Neutral Detergent Fibre 8. [ ] Lignin 9. [ ] Nitrogen 10. [ ] Tenaga Kasar 11. [ ] Asid amino 12. [ ] Magnesium 13. [ ] Mangan 14. [ ] Nikel 15. [ ] Zink 16. [ ] Ferum 17. [ ] Kalium 18. [ ] Fosforus 19. [ ] Kuprum 20. [ ] Kalsium 21. [ ] Kromium 22. [ ] Nitrofuran 23. [ ] Kloramfenikol 24. [ ] Beta Agonists 25. [ ] Aflatoxin (B & G) 26. [ ] Pestisid 27. [ ] Lain-lain, nyatakan _________________
Identifikasi Spesis (SPID): 1. [ ] Khinzir 2. [ ] Ayam 3. [ ] Lembu 4. [ ] Kerbau 5. [ ] Bebiri 6. [ ] Kambing 7. [ ] Lain-lain, nyatakan _______________ Kualiti Daging:
1. [ ] Kandungan Kolesterol 2. [ ] Profil Asid Lemak 3. [ ] Lain-lain, nyatakan _________________
