ms 1&2SULITLAMPIRAN BBorang JPA(T)1/02BORANG PERISYTIHARAN HARTATandakan i) Kali Pertamaii) TambahanPERHATIAN1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secarafotokopi.1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAIi) Nama: ROMZI BIN ZAINALii) No. Kad Pengenalan: 730710-01-6627iii) Jawatan / GredJawatan / Gred: DG 32iv) Alamat Tempat Bertugas: SK. BUKIT TUNGGAL85200 JEMENTAH, SEGAMAT JOHOR2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGAi)Suami / IsteriNamaNo. Kad PengenalanPekerjaan / AlamatMajikan (Jika Berkaitan)a)NAZIROH BINTI OTHMAN771210-02-5894TIADAb)ii)Anak / TanggunganNamaUmurNo. Kad Pengenalan(Jika Berkaitan)a)MUHAMMAD AMIRUDDIN16 TAHUN990928-01-5329b)NURINA ZAKIRAH12 TAHUNBD 60461c)d)e)SULIT3PENDAPATAN BULANANPegawaiSuami / Isterii)Gaji:$3,794.51RM -ii)Jumlah Semua Imbuhan :$490.00RMTetap atau Elauniii)Sewa Rumah / Kedai :RMRMiv)Dividen (Nyatakan) :RMRMv)Lain-lain (Nyatakan)JUMLAH :$4,284.51RM4TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMANPegawai Suami / IsteriJumlahJumlahJumlahJumlahPinjaman /BayaranPinjaman /BayaranTanggunganBulanan (RM)TanggunganBulanan (RM)(RM)(RM)i)Pinjaman50,000.00278.67TIADAPerumahanii)Pinjaman49,000.00560.00Kenderaaniv)Insuran60,000.00136.00Takafulv)Pinjaman20,000.00135.00ASBBANKCIMBJUMLAH179,000.001109.67SULIT

/

ms 3SULIT5. KETERANGAN MENGENAI HARTAJenis HartaPemilik HartaAlamat Harta / No.TarikhBilangan / EkarNilai PerolehanCara dan dariPunca-punca Kewangan Bagi memilikiKeteranganUntuk KegunaanDan HubunganPendaftaran / No.Pemilikan/ Kaki Persegi /Harta (RM)Siapa Hartaharta dan JumlahnyaLain JikaRasmiDengan PegawaiSijil danHartaUnit (KalauDiperolehi,a) Jika pinjaman, Nyatakan:Ada(Sendiri, suamiSebagainyarumah,(dipusakai, dibeli,i) Jumlah Pinjamanatau isteri, anaknyatakanDiperolehi,ii) Institusi memberi pinjamandan sebagainyakeluasan tanahdihadiahkan daniii) Tempoh bayaran baliktapak rumahsebagainyaiv) Ansuran bulananitu)v) Tarikh ansuran pertamab) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan:i) Jenis harta / alamat /No. daftarii) Harga jualaniii) Tarikh luput1. Rumahsendiri16, Jln Putra, 1/35a)Bandar Putra,6/7/071 Buah50,000Dibelii. RM 50000.0085000 Segamat,71.5320 m3ii. Pinjaman perumahanJohor.iii. 25 tahuniv. RM 278.67v. Mei 20072. KenderaansendiriJNE 824310/30/101 Buah49,000Dibelia)i. RM 49000.00ii. Pinjaman Ho Leong Bank Bhd.iii. 9 tahuniv. RM 560.00v. Oktober 2010(Nota : Sekiranya harta tersebutr diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertaka sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagaibukti)(Tandatangan Pegawai)(Tandatangan Ketua Jabatan)SULIT

ms 4SULIT6PENGAKUAN PEGAWAISaya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segalamaklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.Tarikh: ..(Tandatangan Pegawai)7URUS SETIABorang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukan untukpertimbangan Ketua Jabatan.Tarikh: ..(Tandatangan Urus Setia)Nama :Jawatan :8KEPUTUSAN KETUA JABATANSaya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10,Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.Tarikh: ....(Tandatangan Ketua Jabatan)Nama :Jawatan :Nota:Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklahmemastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepadaKetua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.SULIT