SULIT,LAMPIRAN'B'

Borang JPA(TX/02

BORANG;FERISVTIT{ARAN.:

Tandakan { (i) 'Kali,Brtiama

HARTA

(ii) TambahanPERHATIAN:

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan..2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara

fotokopi.

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAINama

No. Kad Pengenalan

(iii) Jawatan / Gred1iv) AlamatTempat Bertugas

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA(i) Suami/ lsteri

Nama

(i)

(ii)

No. KadPengenalan

Pekerjaan / AlamatMajikan (jika berkaitan)

(a)

(b)

(ii) Anak /TanggunganNama Umur No. Kad Pengenalan

(Jika berkaitan)(a)(b)(c)(d)(e)

SULIT

t----'

SULIT

3. PENDAPATAN BULANAN

(i) GajiPegawai Suami/ lsteri

:RM(ii) Jumlah Semua lmbuhan Tetap : RM

dan Elaun

(iii) Sewa Rumah / Kedai : RM(iv) Dividen (Nyatakan) : RM

(v) Lain-lain(Nyatakan)

RM

RM

RM

JUMLAH : RM RM

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG TPINJAMANPegawai Suami / lsteri

Jumlah Jumlah Jumlah JumlahPinjaman I Bayaran Pinjaman / Bayaran

Tanggungan Bulanan Tanggungan Bulanan(RM) (RM) (RM) (RM)(i) Pinjaman(ii) Pinjaman

Kenderaan(iii) Cukai

Pendapatan

(iv) PiniamanKoperasi(v) LainJain(Nyatakan)

Perumahan :

JUMLAH

suLlT 6

c(!(5+( 5'EE6oco(E]YE

c(EPEg59.9 oo) (E !,YJ 6

.-d .- EEEE.- E-8, E

E-E=EFEEEF-E,s=[E g ---

aisE $= ax E--- vvvr-vE9o o

ll, (E'=

-o ro8s-3Fo-;i! (Erz =6igX.8$ FEg fic(oEor^6=bs.o-;6L:6z=

c(o'=a

-i o(s=c:-Y 016lgYlJJ o c- 6> !, E C O=E6cgg.=u)tL

=? -tE.-di:=(E(U*d E.E EiE E 52's 3

E(UlzE oEET(trlD(gFLE

9ciEE g-(E .E-iE c

(Oi! (s O E,CEE (EE E==8

SULIT

6. PENGAKUANPEGAWAISaya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya milikiserta tanggungan dan segalamaklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

rarikh, ......... , i"iiriris"i iisi"iii

7. URUS SETIABorang perisytiharan harta pegawaitelah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untukpertimbangan Ketua Jabatan.

farikh :(Tandatangan Urus Setia)

Nama:

Jawatan : ..............

8. KEPUTUSAN KETUAJABATANSaya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10,Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1 993

(Tandatangan Ketu a Jabatan)

Nama:

Jawatan :

NOTA

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatian, urus setia hendaklah memastikansatu salinan semua borang perisytiharan harta pegawaidikemukakan kepada Ketua Jabatan tempatpegawai ditukakan.

SULIT