BORANG PENYERTAAN KEMBARA

KE ______________________________________________

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. NAMA PENUH :______________________________________________________________

2. ALAMAT :__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. TELEFON :01__________________(H/P)________________(R)________________(P)

4. NO TEL WARIS : ______________________________

5. EMAIL : _________________________________________________________

6. TARIKH LAHIR : __________________UMUR________TAHUN JANTINA : L / P

7. TEMPAT LAHIR : ______________________

8. STATUS : BUJANG/BERKAHWIN/LAIN-LAIN (Nyatakan) _________________

9. PROFESION : ______________________

10. NO KAD K/P : ______________________

11. NO PASSPORT : ____________ TARIKH KELUAR:________ TARIKH TAMAT : ________

B. BUTIR-BUTIR PAKEJ

12. TARIKH BERLEPAS : ______________________

13. TARIKH PULANG : ______________________

14. HARGA PAKEJ : _______________

15. DEPOSIT : RM ____________ RESIT NO: _____________

C. BUTIR-BUTIR PENERIMAAN DOKUMEN

1. SALINAN PASSPORT

2. SALINAN KAD PENGENALAN

3. GAMBAR UKURAN PASSPORT 4 KEPING (LATAR BELAKANG BIRU KECUALI UMRAH)

4. BORANG PENYERTAAN

5. DEPOSIT : RM ____________ RESIT NO: _____________