8/16/2019 Borang Penyertaan Pemimpin Pengakap BSA

1/1

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA “RUMAH B- P”, JALAN HANG JEBAT, 50150 KUALA LUMPUR TEL: 03-20780836 FAX: 03-20709057

ABLE!: "PENGAKAP KUALA LUMPUR#E-MA$L : %&'()*)%+ ./ # EB!$TE : %&'()*)% )4) )#. (

BORANG PERMOHONAN PENYERTAAN2017 BSA National Scout Jamboreepada 19 hingga 28 Julai 2016bertempat West irgina

!SA"

GAMBAR BERUNIFORM

1# ! 4) *)' . )'( ' &'()' &'((/')*)' )* ) H$TAM B$RU# P& % ' *&4)')

2# ! 4) )' )*)' ;< = %) ) *. )*-*. )* )'( & )' ) =>=#

3# ! 4) (/')*)' “HURUF BE!AR”#

1# NAMA PEM?H?N ;E' * * P/)'=

2# NAMA LA$N ;J *) ) )=

3# ALAMAT TETAP

@# N?# K#P# ;B) /= 5# N?# K#P# ;L) )=

6# TAR$KH LAH$R 7# AERAH NEGER$ ;P&'()*)%=

8# N?# TELEF?N 9# KETURUNAN

10# N?# KA KEAHL$AN 11# PEKERJAAN*** SILA KEPILKAN SALINAN KAD

12# AGAMA ;>= 1 $ 4) 2 K )' 3 B/ ) @ H ' / 5 L) '-4) ' 6 T ) )

13# MAN$KACU ;N.# ! D 4 U' =

1@# N?# PA!P?RT 15# TAR$KH TAMAT PA!P?RT *** SILA KEPILKAN SALINAN PASSPORT

16# JA ATAN ;T)/4 ) = 17# N?# TAUL$AH

18# EMA$L PERM?H?NAN $N$ T$ AK BERERT$ CANG !ACA $TER$MA AN KEPUTU!AN A ALAH BERGANTUNG $ ATA! KUA!A KETUA PE!URUHJACA PENGAKAP NEGARA!EK$RANCA !ACA $P$L$H, !ACA BERJANJ$ AN BER!ETUJU ENGAN !CARAT-!CARAT BER$KUT :-

MENJALANKAN ENGAN TAAT !ET$A !EGALA KE AJ$PAN AN TANGGUNGJA AB CANG $TUGA!KAN ?LEH $BU PEJABAT PENGAKAP !ERTA KETUA K?NT$GEN#!ACA AKU$ BAHA A !ACA T$ AK AKAN MEMBUAT !EBARANG TUNTUTAN !EK$RANCA BERLAKU APA-APA TERHA AP $R$ !ACA ATAUPUN HARTA BEN A !ACABERHUBUNG ENGAN PR?GRAM TER!EBUT#

T) * :