Borang Perakuan Kesihatan
Click here to load reader
Transcript of Borang Perakuan Kesihatan
JPS/SPK-UK/07
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITIPERKHEMAHAN ASAS TAHUN EMPAT 2015
TARIKH DAN TEMPAT PROGRAM23-24 MEI 2015 DI SK SEKSYEN 7 SHAH ALAM
PERINGKAT AKTIVITISEKOLAH
TARIKH DAN TEMPAT LATIHAN PUSAT TIADA
NAMA PENUH MURID
NO. K.P/SIJIL LAHIR
JANTINANO. INSURANS
NO. TELEFON RUMAHNO. TELEFON BIMBITPENJAGA
REKOD PERUBATAN:Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)YaTidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.
SILA TANDAKAN JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:Pernah Pening atau sakit kepala yang terukPernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asmaPernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air lautPernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulangPernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantungPernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?
Kumpulan DarahABABO
RhesusRH +RH-
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITANDENGAN ANDA.
SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.
Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :
.................................................................................................................................................( )()