1

KKM/HLP-SARJANA/PhD/AREA OF SPECIAL INTEREST (DALAM DAN LUAR NEGARA)

BORANG PERMOHONAN HADIAH LATIHAN PERSEKUTUAN

PERINGATAN

1. Borang permohonan ini mengandungi empat (4) mukasurat

GAMBAR TERKINI

UKURAN

PASPORT

(WARNA)

2. Permohonan hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan

3. Calon hanya dibenarkan memohon satu (1) kursus sahaja

4. Borang ini boleh dimuat turun di www.moh.gov.my dan

http://latihan.moh.gov.my

5. * Potong mana tidak berkenaan

6. # Tandakan (x) dipetak yang sesuai

7. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses

A. MAKLUMAT KURSUS YANG DIPOHON

1. Peringkat Kursus (Sarjana/Ph.D/Area of Special Interest)

2. Kategori Personel

(Pegawai Perubatan /Pergigian /Farmasi/

Lain-lain Perkhidmatan)

3. Nama Kursus

4. Tempat Kursus

(Institusi/Universiti/Negara)

B. MAKLUMAT DIRI

1. Nama Penuh

2. No. Kad Pengenalan Lama :

Baru :

3. Jantina

Lelaki

Perempuan

4.

Umur (pada 31 Julai 2013)

Tahun Bulan

5. Alamat Pejabat/Tempat Bertugas Sekarang (Sila isi alamat dengan lengkap)

6. No. Telefon Pejabat:

Telefon Bimbit :

Alamat E-mail dan No. Fax :

2

7. Taraf Perkahwinan

Kahwin

Bujang

8. Nama Suami/Isteri

9. Pekerjaan Suami/Isteri

10. Adakah *suami/isteri *sedang

mengikuti/memohon Program ini dibawah

Tajaan KKM atau Luar KKM

Ya Tidak

Jika ya, nyatakan Sesi Akademik

kemasukan/permohonan/Penaja

11. Keupayaan Bahasa Inggeris #

(kursus luar negara sahaja)

TOEFL :

IELTS :

C. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Jawatan Sekarang

2. Gred Perkhidmatan

3. Taraf Lantikan *Tetap/Kontrak/Sambilan

4. Tarikh Pengesahan Lantikan

Hari Bulan Tahun

5. Tarikh Pengesahan Jawatan

Hari Bulan Tahun

6. Tempoh Perkhidmatan

(mulai tarikh lantikan sehingga

31 Julai 2013)

Tahun Bulan

7. Kelulusan MFDS (Part A /B dan C) dan

FRACDS(Bagi Pegawai Pergigian sahaja)

Ada Tiada

D. KELULUSAN AKADEMIK & PROFESIONAL

Kelulusan

1. Ijazah Pertama / Sarjana / Diploma

Lepasan Ijazah /Sijil Profesional (mengikut

turutan)

Institusi Tahun

3

2. Biasiswa Yang Pernah Diterima Penaja Tarikh/ Tempoh

Biasiswa

Kursus Yang

Diikuti

Tempoh

Kontrak

E. KURSUS/SEMINAR/BENGKEL BERKAITAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. Nama Kursus/Seminar/

Bengkel (Sekiranya ruangan

tidak mencukupi, sila buat

Lampiran)

Anjuran Tempat Tarikh/Tempoh

F. PENGALAMAN BERTUGAS

1. Pengalaman Dalam Perkhidmatan

Tempoh Butir-butir Pengalaman

Dari Hingga Jab/Caw/Unit Organisasi/Hospital

2. Penulisan (Tajuk Buku/Jurnal dsb)

4

G. IKATAN PERJANJIAN BIASISWA/LATIHAN

1. Tempoh kuatkuasa ikatan Perjanjian sedia ada

(tempoh ikatan yang masih belum tamat)

Tahun bermula

Tahun berakhir

2. Penaja (Kerajaan Persekutuan/Negeri/dsb)

H. PILIHAN BAGI TEMPAT BERTUGAS SETELAH TAMAT LATIHAN

Peringatan : Calon hendaklah mengisi tempat bertugas mengikut keutamaan pilihan.

PENTING : Ruangan ini merupakan cadangan pilihan penempatan oleh calon sahaja dan

keputusan akhir penempatan akan ditentukan oleh Bahagian Sumber Manusia KKM.

Bil. Tempat Bertugas (Hospital/ Klinik/ Jabatan/ Bahagian/

Institusi)

Negeri

1.

2.

3.

I. PENGAKUAN PEMOHON MENGENAI DASAR PELAKSANAAN TINDAKAN PENALTI KEPADA PEMEGANG

BIASISWA DALAM PERKHIDMATAN YANG GAGAL MENAMATKAN PENGAJIAN DENGAN JAYA

Saya mengaku bahawa saya telah baca dan faham mengenai Dasar Pelaksanaan Tindakan Penalti

Kepada Pemegang Biasiswa Dalam Perkhidmatan Yang Gagal Menamatkan Pengajian Dengan Jaya

yang berkuatkuasa ke atas saya sekiranya saya Berjaya mendapat tawaran Hadiah Latihan Persekutuan

ini.

Tarikh: ………………………….. …………………………….........…………

Tandatangan dan Cop Jabatan

Pemohon

5

J. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap.

Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap, pihak Kementerian

berhak membatalkan permohonan atau Hadiah Latihan ini.

Tarikh: ………………………….. …………………………….........…………

Tandatangan dan Cop Jabatan

Pemohon

K. PERAKUAN KETUA JABATAN (tandakan (x) dipetak yang sesuai) Peringatan : Ruangan ini hendaklan diisikan oleh Pengarah Kesihatan Negeri/ Hospital/ Institusi/

Bahagian sahaja

1.

Sokongan

Disokong Tidak disokong

2.

Tindakan tatatertib

Ada Tiada

3.

Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan

(Salinan LNPT tidak perlu dikemukakan)

i) Tahun 2010 ii) Tahun 2011 iii) Tahun 2012

4.

Kenyataan perkhidmatan yang dikemaskini dan

disahkan (1salinan)

Disertakan Tidak disertakan

5.

Surat Pengesahan Jawatan daripada Suruhanjaya

Perkhidmatan Awam (JPA) (1 salinan)

Disertakan Tidak disertakan

6. Sijil Pendaftaran Penuh dengan Majlis Perubatan/

Pergigian/ Farmasi Malaysia 1 salinan (jika

berkenaan)

Disertakan Tidak disertakan

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh Pegawai di atas adalah benar.

Tarikh: ………………………… . …………………………………….

Tandatangan Ketua Jabatan

(Pengarah Kesihatan Negeri/Hospital/Institusi/Bahagian)

Nama :

Jawatan :

Cop rasmi Jabatan :

6

L. ULASAN/ SOKONGAN KETUA PROFESION/ BIDANG (Jika Berkaitan) Peringatan : Ruangan ini hendaklan diisikan oleh Ketua Profesion/ Bidang sahaja

Ulasan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya menyokong permohonan Pegawai untuk mengikuti kursus yang dipohon selaras dengan keperluan

perkhidmatan KKM.

Tarikh: ………………………… . …………………………………….

Tandatangan

Ketua Profesion/Bidang

Nama :

Jawatan :

Cop rasmi Jabatan :

M. ULASAN/ SOKONGAN KETUA PROGRAM Peringatan : Ruangan ini hendaklan diisikan oleh Ketua Program sahaja

1. Cadangan Penempatan : ……………………………………………………………………………………

Pegawai Selepas Latihan

2. Ulasan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya menyokong permohonan Pegawai untuk mengikuti kursus yang dipohon selaras dengan keperluan

perkhidmatan KKM.

Tarikh: ………………………… . …………………………………….

Tandatangan

Ketua Program

Nama :

Jawatan :

Cop rasmi Jabatan :