IUBT 01 / 2015

1. Nama (Mengikut Kad Pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan (Baru) 3. Jantina : 4. Status :

Lelaki BujangPerempuan Kahwin

5. Alamat e-mail

6. a) No. Telefon (Rumah) b) No. Telefon Bimbit

7 Alamat Surat Menyurat (Lengkap)

Poskod Bandar : Negeri :

8. Alamat Tetap :

Poskod Bandar : Negeri :

10. Pilihan Tempat Temuduga

Panduan Pemilihan Tempat Temuduga:

11. Kelayakan Akademik (sertakan salinan sijil/keputusan yang disahkan)

a. Universiti (IPTA / IPTS)

b. Institut Pertanian / Politeknik / Lain-lain institut

c. Persekolahan

Saya akui bahawa butir-butir yang diberi adalah benar.

Tarikh : __________________________ ___________________________________

(Salinan fotostat borang ini boleh digunakan)

Kuantan, Pahang

Ayer Hitam 2, Johor

Ipoh, Perak

Tahun Sekolah Kelulusan Pangkat

Tahun Universiti

Tahun Institut Pertanian / Politeknik Sijil Bidang

Tandatangan

PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

INKUBATOR USAHAWAN BELIA TANI (BIDANG TANAMAN)

JABATAN PERTANIAN

Master / Ijazah / Diploma Bidang

Tempat Temuduga Penempatan Jantina Tempat Temuduga Penempatan

1 IP Serdang,

SelangorPLPPWT, Besut,

Terengganu

Lundang, Kelantan

Lelaki &

Wanita CoE, Serdang,

Selangor

2

IP Kuala Lipis,

Pahang

IP Titi Gantong,

Perak

3

4

5

6

7

9

10

Serdang 1, Selangor

Ayer Hitam 1, Johor

Lelaki

sahaja

Teluk Chengai, Kedah

Lelaki

sahaja

Serdang 2, Selangor

Ayer Hitam 3, Johor

Jantina

Lelaki

sahaja

8Kuala Terengganu,

Terengganu

Lelaki &

Wanita