TEL : 03-88849432 FAKS : 88849342

SYARAT – SYARAT PERMOHONANI.         Terbuka kepada semua WARGANEGARA MALAYSIA yang akan ke tingkatan 1 pada 2017 sahaja.

II.        Pendapatan keluarga pada tahap rendah atau sederhana.

III.      Aktif dalam kokurikulum dan sukan.

IV.      Pencalonan hendaklah dibuat oleh PENTADBIR di sekolah rendah/semasa di mana pemohon belajar.

V.      Calon yang menerima tawaran ke Asrama 1Malaysia mesti bersekolah di sekolah yang ditawarkan di dalam

pakej Asrama 1Malaysia. Sekiranya murid keluar daripada Asrama 1Malaysia, pihak KPM/ sekolah berhak

menukarkan murid ke Sekolah Menengah penempatan ke Tingkatan 1 semasa murid memohon.

VI.      Setiap permohonan hendaklah disertakan SATU salinan dokumen yang telah disahkan seperti berikut:

a Sijil lahir / kad pengenalan pemohon dan ibubapa e. Salinan Keputusan UPSR 2016

b.        Sijil Berhenti Sekolah f. Salinan Keputusan Ujian Aptitude 2016

c.       Slip gaji/ Penyata pendapatan ibu dan bapa g. Salinan sijil penilaian kokuirkulum dan sijil-sijil lain

d. Borang Pengesahan Pendapatan (jika tiada slip gaji atau tiada pendapatan)

VII.    Keputusan Jawatankuasa Pemilihan adalah MUKTAMAD.

SEKOLAH – SEKOLAH YANG MENAWARKAN PROGRAM ASRAMA 1MALAYSIA :

BIL

2

34

MAKLUMAT SEKOLAH RENDAH SEMASA:

Nama Sekolah :

No Telefon: E-mel Rasmi :

NAMA SEKOLAH MENENGAH BAGI PENEMPATAN TINGKATAN 1 TAHUN 2016 :

SEKOLAH PILIHAN:

*JK Pemilihan berhak menentukan sekolah pemohon dan keputusan JK Pemilihan adalah muktamad

A. MAKLUMAT PEMOHON

1 NAMA PEMOHON:

Permohonan Ke Ting. 1 Program A1M 2017ASRAMA MALAYSIA

BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH HARIANKEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAARAS 4 BLOK E2, KOMPLEKS EPUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 WP PUTRAJAYA

LELAKI SAHAJA

SMK SENTUL UTAMA, KUALA LUMPUR

Sains & Matematik

dalam Bahasa

Inggeris

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIABORANG PERMOHONAN KE TINGKATAN SATU PROGRAM ASRAMA 1MALAYSIA (A1M) 2017

CATATANNAMA SEKOLAHSMK VICTORIA, KUALA LUMPUR

SMK (L) METHODIST KUALA LUMPUR SMK ST JOHN, KUALA LUMPUR

A1M JOHOR

A1M

A1M SABAH

A1M KUALA

LUMPUR

SMK (P) SULTAN IBRAHIM, JOHOR BAHRU, JOHOR

1

A1M SARAWAKSMK MAKTAB SABAH, KOTA KINABALU, SABAH

*PILIHAN

PERTAMA

KEDUA

NAMA SEKOLAH

KOLEJ TUN DATU TUANKU HJ BUJANG, MIRI, SARAWAK

PEREMPUAN SAHAJA

LELAKI & PEREMPUANLELAKI & PEREMPUAN

1

2 NOMBOR KAD PENGENALAN:

3 JANTINA: Lelaki Perempuan

3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:

5 ALAMAT RUMAH:

POSKOD BANDARNEGERI

6 NO TELEFON: ( R )

7 KEPUTUSAN UPSR 2015:

Bahasa Melayu (Pemahaman) Bahasa Melayu (Penulisan)

Bahasa Inggeris (Pemahaman) Bahasa Inggeris (Penulisan)

Matematik Sains Bahasa Cina/Bahasa Tamil Bahasa Cina/Bahasa Tamil

(Pemahaman) (Penulisan)8 AKTIVITI KOKURIKULUM DI SEKOLAH RENDAH

Isikan Jawatan/ Tahap Penglibatan/ Pencapaian tertinggi sahaja

Unit Beruniform

Kelab/ Persatuan

Sukan/Permainan

Pengawas/PRS/Dll

B MAKLUMAT *BAPA / PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan

1 NAMA BAPA/ PENJAGA :

2 NO KAD PENGENALAN:

3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:

4 STATUS KAHWIN: *Berkahwin / Duda / Bujang *potong mana yang tidak berkenaan

Permohonan Ke Ting. 1 Program A1M 2017ASRAMA MALAYSIA

(HP)

PERKARA PENCAPAIAN PENGLIBATANJAWATANNAMA UNIT/ KELAB/

PERSATUAN

Jawatan Khas

2

5 ALAMAT RUMAH: tandakan ( √ ) sekiranya sama dengan alamat pemohon (A7 )

POSKOD BANDAR

NEGERI

6 NO TELEFON: ( R )

7 EMEL:

8 PEKERJAAN: PENDAPATAN :

9 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN:

C MAKLUMAT *IBU / PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan

1 NAMA IBU / PENJAGA :

2 NO KAD PENGENALAN:

3 BANGSA: Melayu /Bumiputera Cina India Lain-lain nyatakan:

4 STATUS KAHWIN: *Berkahwin / Janda/ Balu / Bujang *potong mana yang tidak berkenaan

5 ALAMAT RUMAH: tandakan ( √ ) sekiranya sama dengan alamat pemohon (A7 )

POSKOD BANDARNEGERI

6 NO TELEFON: ( R )

7 EMEL:

8 PEKERJAAN: PENDAPATAN :

9 NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN:

Permohonan Ke Ting. 1 Program A1M 2017ASRAMA MALAYSIA

(HP)

(HP)

3

D MAKLUMAT TANGGUNGAN

1 Bilangan tanggungan ( bilangan anak-anak yang masih bersekolah termasuk isteri) : orang

2 Maklumat tanggungan:

BIL UMUR

E PERAKUAN *IBU/ BAPA/ PENJAGA *potong mana yang tidak berkenaan

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. Sekiranya didapatiwujud unsur penipuan dan maklumat palsu, saya akur dan bersetuju permohonan ini ditolak. Saya patuh

kepada semua syarat dan peraturan yang telah ditetapkan.

Tandatangan Pemohon: Tandatangan *Ibu/ Bapa/ Penjaga:

Nama: Nama:

Tarikh: Tarikh:

*potong mana yang tidak berkenaan

F PENGESAHAN OLEH GURU BESAR SEKOLAH

ini. Sekiranya terdapat ketidakakuran maklumat, Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkanpermohonan ini.

:

Tarikh :

Sila hantar borang permohonan ini Unit Asrama, Sektor Pengurusan Kesihatan Intervensi dan Asrama,sebelum 9 Disember 2016 ke : Bahagian Pengurusan Sekolah Harian,

Kementerian Pendidikan MalaysiaAras 4, Blok E2, Kompleks E,Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,62604 WP Putrajaya

Permohonan Ke Ting. 1 Program A1M 2017ASRAMA MALAYSIA

Tandatangan Guru Besar/ GPK

dan Cop Rasmi

HUBUNGANNAMA Tingkatan/

TahunSEKOLAH/INSTITUSI

Permohonan adalah *DISOKONG/ TIDAK DISOKONG. Saya bertanggungjawab penuh ke atas permohonan

4