BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

PONDOK MODEN SAADAH ADDAARAIN

PELAJAR SESI PERSEKOLAHAN 2017

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No Rujukan Pemohon

Panggilan Temuduga LAYAK / TIDAK LAYAK

T/Tangan Proses & Tarikh

T/Tangan Semak & Tarikh

PERHATIAN !

Sila sertakan dokumen-dokumen berikut :

1. Salinan Kad Pengenalan

2. Gambar berukuran pasport 3 keping

3. Surat kebenaran ibubapa/ penjaga (Lampiran B)

PERINGATAN : Sila lengkapkan borang dengan menggunakan HURUF BESAR.

HOBI & SUKAN DIMINATI :

GAMBAR

UKURAN

PASPORT

TARAF PENDIDIKAN

TULISAN RUMI :

BACAAN RUMI :

BAIK SEDERHANA LEMAH

BAIK SEDERHANA LEMAH

TULISAN JAWI :

BACAAN JAWI :

NAMA SEKOLAH / INSTITUT / KOLEJ / MATRIKULASI / UNIVERSITI PENCAPAIAN TAHUN

BAIK SEDERHANA LEMAH

BAIK SEDERHANA LEMAH

NAMA PENUH :

TARIKH LAHIR :

TEMPAT LAHIR :

JANTINA : LELAKI PEREMPUAN

NO KAD PENGENALAN :

ALAMAT TETAP :

BANDAR : POSKOD : NEGERI :

NO TELEFON : E MAIL :

MAKLUMAT PEMOHON

SEDERHANA

LEMAH

LANCAR

BAHASA

ARAB :

SEDERHANA

LEMAH

LANCAR

BAHASA

Al QURAN :

MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA

NAMA :

ORANG YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

NO TELEFON :

HUBUNGAN :

NAMA :

NO TELEFON :

HUBUNGAN :

NAMA PENUH :

TARIKH LAHIR :

TEMPAT LAHIR :

LELAKI PEREMPUAN

NO KAD PENGENALAN :

HUBUNGAN : STATUS : BUJANG BERKAHWIN DUDA JANDA

SEWA KELUARGA SENDIRI SYARIKAT TUMPANGAN LAIN-LAIN :

STATUS TEMPAT TINGGAL

PEKERJAAN SUAMI :

PENDAPATAN BULANAN SUAMI

PEKERJAAN ISTERI :

PENDAPATAN BULANAN ISTERI

PENDAPATAN SAMPINGAN

JUMLAH

TANGGUNGAN KELUARGA

TANGGUNGAN BULANAN

LAIN-LAIN TANGGUNGAN

JUMLAH

ANGGARAN PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN BULANAN SEISI KELUARGA

Bahawa saya ____________________________________________

No Kad Pengenalan _______________________________mengaku

akan menurut dan patuh kepada segala peraturan-peraturan madrasah.

Jika bersabit dengan kesalahan, maka pihak madrasah berhak untuk

mengambil tindakan yang sewajarnya terhadap saya.

AKUAN PEMOHON

TARIKH :

Tandatangan pemohon :

MAKLUMAT KELUARGA

NAMA ANAK DALAM JAGAAN UMUR PEKERJAAN

NO TELEFON : PEKERJAAN :

JANTINA :

MASALAH KESIHATAN / ALERGI ( JIKA ADA, NYATAKAN )

PelajarPondokModenTahfizSaadahAddaarain Lampiran B

SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

MUDIR PONDOK MODEN TAHFIZ SAADAH ADDAARAIN Lot 2849, Batu 10, Jalan Cempaka, Telok Panglima Garang, 42500 Kuala Langat, Selangor Adalah saya : No. K/P : Ibu / bapa / penjaga pelajar bernama : dengan ini memberi kebenaran kepada anak jagaan saya untuk bersekolah di

bertempat di :

Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu. Tandatangan ibu / bapa / penjaga Disahkan oleh Nama: (MUDIR, PONDOK MODEN TAHFIZ SAADAH ADDAARAIN) Tarikh: Tandatangan dan cop rasmi : Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu

PONDOK MODEN TAHFIZ SAADAH ADDAARAIN

KEBUN BARU, TELOK PANGLIMA GARANG, SELANGOR DARUL EHSAN

borang permohonan kemasukan 2017SURAT_KEBENARAN 2