Borang Permohonan Penyerahan/Pengeluaran Pelan … Cuepacs Borang Tuntutan… · Borang Permohonan...
2
Borang Permohonan Penyerahan/Pengeluaran Pelan Takaful Berkelompok Sila tandakan Permohonan Penyerahan untuk Peserta Utama Tanggungan di petak yang berkenaan Permohonan Pengeluaran untuk Peserta Utama Tanggungan A. Butir-butir Kontrak Induk Nombor Kontrak Induk : Nama Penuh Pemegang Kontrak Induk : B. Butir-butir Peserta Utama No. Sijil Peserta Utama Nama Penuh No. Kad Pengenalan Baru No. Telefon Rumah Alamat Surat-menyurat : : : Kad Pengenalan Lama/Lain-lain : : Pejabat : Bimbit : : Alamat Emel : C. Butir-butir Tanggungan (jika berkaitan) Nama Penuh : No. Kad Pengenalan Baru : Kad Pengenalan Lama/Lain-lain : D. Sebab Penyerahan/Pengeluaran E. Saluran Pembayaran (Sila tandakan di petak yang berkenaan) Sila buat pembayaran kepada Peserta Utama/Pekerja Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk Nota: Pembayaran kepada tanggungan adalah melalui dua saluran di atas sahaja. Sila nyatakan butiran akaun bank anda untuk pembayaran balik sumbangan atau tuntutan. Sila pastikan akaun bank anda aktif dan dimiliki oleh Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekerja. Nama Pemegang Akaun : Nama Bank : No. Akaun Semasa/Simpanan : Nota: Sekiranya maklumat tidak sah atau tidak tepat dan pembayaran telah dikreditkan berdasarkan maklumat ini, Etiqa Takaful akan dibebaskan dan dilepaskan sepenuhnya daripada liabiliti selanjutnya berkenaan dengan pembayaran tersebut. Etiqa Takaful Berhad (266243D) (Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia) Etiqa Oneline 1300 13 8888 Tingkat 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur. T +603 2297 3888 F +603 2297 3800 E [email protected] www.etiqa.com.my
Transcript of Borang Permohonan Penyerahan/Pengeluaran Pelan … Cuepacs Borang Tuntutan… · Borang Permohonan...
Borang Permohonan Penyerahan/Pengeluaran Pelan Takaful Berkelompok
Sila tandakan Permohonan Penyerahan untuk Peserta Utama Tanggungan di petak yang berkenaan Permohonan Pengeluaran untuk Peserta Utama Tanggungan
A. Butir-butir Kontrak Induk Nombor Kontrak Induk :
Nama Penuh Pemegang Kontrak Induk :
B. Butir-butir Peserta Utama
No. Sijil Peserta Utama
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan Baru
No. Telefon Rumah
Alamat Surat-menyurat
:
:
: Kad Pengenalan Lama/Lain-lain :
: Pejabat : Bimbit :
:
Alamat Emel :
C. Butir-butir Tanggungan (jika berkaitan) Nama Penuh :
No. Kad Pengenalan Baru : Kad Pengenalan Lama/Lain-lain :
D. Sebab Penyerahan/Pengeluaran
E. Saluran Pembayaran (Sila tandakan di petak yang berkenaan) Sila buat pembayaran kepada Peserta Utama/Pekerja Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk
Nota: Pembayaran kepada tanggungan adalah melalui dua saluran di atas sahaja.
Sila nyatakan butiran akaun bank anda untuk pembayaran balik sumbangan atau tuntutan. Sila pastikan akaun bank anda aktif dan dimiliki oleh Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekerja.
Nama Pemegang Akaun :
Nama Bank :
No. Akaun Semasa/Simpanan :
Nota: Sekiranya maklumat tidak sah atau tidak tepat dan pembayaran telah dikreditkan berdasarkan maklumat ini, Etiqa Takaful akan dibebaskan dan dilepaskan sepenuhnya daripada liabiliti selanjutnya berkenaan dengan pembayaran tersebut.
Etiqa Takaful Berhad (266243D) (Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia) Etiqa Oneline 1300 13 8888 Tingkat 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur. T +603 2297 3888 F +603 2297 3800 E [email protected] www.etiqa.com.my
F. Pengakuan Peserta Utama dan Pemegang Kontrak Induk
Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar di dalam pengetahuan saya/kami. Saya/Kami juga memahami butir-butir kandungan yang telah dipersetujui di dalam kontrak induk dan borang permohonan ini. Tandatangan Peserta Utama Tarikh :
Tandatangan dan Cop Pemegang Kontrak Induk Tarikh :
F. Terma-terma dan Syarat-syarat Penyerahan/Pengeluaran
1. Sebarang permohonan Penyerahan/Pengeluaran mesti dibuat melalui dan disahkan oleh Pemegang Kontrak Induk.
2. Proses Penyerahan/Pengeluaran akan berdasarkan kepada tarikh permohonan seperti yang dinyatakan di dalam borang permohonan ini.
3. Sebarang bayaran yang diterima selepas tarikh permohonan untuk Penyerahan/Pengeluaran akan dikembalikan sepenuhnya kepada Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekerja.
4. Untuk Pengeluaran Sebahagian daripada Akaun Pelaburan Peserta, terma-terma dan syarat-syarat adalah seperti yang tertakluk di dalam polisi induk.
5. Etiqa Takaful Berhad menghargai hak data peribadi anda dan komited untuk mematuhi Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. Sila rujuk kepada Notis Privasi kami yang boleh didapati di www.etiqa.com.my atau di cawangan-cawangan kami mengenai cara kami memproses, melindungi dan mendedahkan data peribadi anda.
6. Salinan Kad Pengenalan Baru hendaklah disertakan sekiranya ia tidak dikemukakan sebelum ini. Etiqa Takaful Berhad (266243D) (Dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia) Etiqa Oneline 1300 13 8888 Tingkat 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur. T +603 2297 3888 F +603 2297 3800 E [email protected] www.etiqa.com.my
