1 MAKLUMAT PERIBADI

1.1 Nama :

1.2 No. Kad Pengenalan: - - : L P

1.4 No. ID Pelajar :

1.5 Tarikh Lahir : - -

1.6 Alamat Tetap :

1.7 Alamat Email :

1.8 No. Telefon : -

-

1.9 Adakah anda seorang yang tidak berkeupayaan

A. Fizikal

B. Sensori

C. Lain-lain (sila nyatakan)

D. Tidak Berkenaan

1.10

Ya (sila nyatakan)

Tidak

1.11

Nama :

Alamat :

Telefon : -

Hubungan :

BORANG PMLI LHDNM

untuk dihubungi

Adakah anda mempunyai masalah kesihatan / penyakit

Jantina1.3

Orang yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI LATIHAN INDUSTRI DI

LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA

1

2 AKADEMIK

2.1

Diploma :

Sarjana Muda : Nama Kursus Pengajian :

2.3 Universiti / Tahun Pengajian / Bidang Pengkhususan

3 LOKASI LATIHAN YANG DIPILIH (nyatakan 2 pilihan)

3.1 Ibu pejabat LHDNM

Cawangan : 1

3.2 Alasan memilih lokasi

3.3 Tempoh dan tarikh latihan

4 SKOP LATIHAN

4.1

Ya Tidak

4.2 Keutamaan bidang latihan yang ingin ditempatkan (Nyatakan sekurang-kurangnya 2 bidang latihan)

4.3 Nyatakan objektif latihan

4.4 Nyatakan secara ringkas methodologi latihan (jika berkaitan)

4.5 Nyatakan samada objektif dan skop latihan ini akan dipanjangkan kepada penyediaan cadangan

projek / thesis / dissertasi sebagai keperluan akademik para 2.1.

Ya Tidak

Adakah anda telah membincangkan skop latihan dengan penyelia akademik?

2

Kelayakan tertinggi akademik yang sedang diikuti :

2.2

2

5 PERMOHONAN DAN PERAKUAN PELAJAR

Saya dengan ini memberi perakuan bahawa segala butiran yang diberi adalah benar dan saya telah

membuat persiapan awal dalam menjalani latihan di atas.

Tarikh :

Tandatangan

6 PERAKUAN PENYELARAS UNIVERSITI LATIHAN PELAJAR / AMALI / INDUSTRI

Saya ____________________________________, dengan ini memberi perakuan bahawa pelajar

yang tersebut di atas adalah seorang pelajar di bawah penyelarasan saya. Saya mengesahkan

Tarikh :

Tandatangan & Cop Jabatan Universiti

bahawa segala butiran akademik yang dinyatakan adalah benar.

3