Borang Pjj Pindaan 2009 HASRI

No. Fail Peribadi (JPN):........A 14242 Borang PJJ A (Pindaan 2009)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA /SARJANA/PhD

SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN

1

2

> Salinan kad pengenalan> Salinan surat pengesahan jawatan> Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan

3

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh: M O H D H A S R I B I N H A S S A N

2 No. Kad Pengenalan: 7 7 0 3 3 0 - 0 8 - 6 3 6 3

3 Tarikh Lahir: 3 0 / 0 3 / 1 9 7 7

Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas:

S K D A T O Y A H Y A S U B B A N

C H E N D E R O N G B A L A I

Poskod 3 6 7 0 0 Negeri P E R A K

No. Tel. Pejabat 6 0 5 - 6 5 1 1 8 4 4 samb.

5 Alamat Rumah:

L O T 1 0 2 8 K G M E L A Y U

L A N G K A P


No. Telefon 6 0 5 - 6 5 9 1 5 1 3 (Rumah)

0 1 3 - 5 9 4 5 4 1 0 (Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya: C 3

7 Bidang yang dipohon : SYARIAH ISLAMIAH

8 Universiti yang dipohon : KOLEJ UNIVERSITI INSANIAH , ALOR SETAR

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:-

Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti oleh pemohon.

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA 4 1

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 0 1 / 0 8 / 2 0 0 6

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 0 1 / 0 8 / 2 0 0 7

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun : BAHASA ARAB DAN PENDIDIKAN ISLAM 2005

C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong : Ya Tidak

Ulasan:

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Ulasan:

Tarikh :Tandatangan


* Potong yang mana tidak berkenaan.

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.

Catatan: Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.

No. Fail Peribadi (JPN) :....... A 14242 Borang PJJ B (Pindaan 2009)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / SAMBILAN

ARAHAN

1

2

> Salinan surat tawaran Universiti.> Salinan surat pengesahan jawatan> Salinan kad pengenalan> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan

3


1 Nama Penuh: M O H D H A S R I B I N H A S S A N

2 No. Kad Pengenalan: 7 7 0 3 3 0 - 0 8 - 6 3 6 3

3 Tarikh Lahir: 3 0 / 0 3 / 1 9 7 7

Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas:

S K D A T O Y A H Y A S U B B A N

C H E N D E R O N G B A L A I


No. Tel. Pejabat 6 0 5 - 6 5 1 1 8 4 4 samb.

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap):

L O T 1 0 2 8 K G M E L A Y U

L A N G K A P


No. Telefon 6 0 5 - 6 5 9 1 5 1 3 (Rumah)

0 1 3 - 5 9 4 5 4 1 1 (Telefon Bimbit)



Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut:-

Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA 4 1

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 0 1 / 0 8 / 2 0 0 6

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 0 1 / 0 8 / 2 0 0 7

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun : BAHASA ARAB TAHUN 2005

C. MAKLUMAT PENGAJIAN

1 Nama Universiti:

K O L E J U N I V E R S I T I I N S A N I A H

2 Bidang Pengajian : SYARIAH ISLAMIAH

3 Peringkat Pengajian : SARJANA

4 * Tempoh Pengajian:

Tarikh Mula : / /

Hari Bulan Tahun

Tarikh Tamat : / /

Hari Bulan Tahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini

5 Masa Pengajian: Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat √

(Tandakan √ di kotak yang berkenaan)

6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:Ya / Tidak

7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu: SEKALI SEMINGGU

8 Tujuan mengikuti pengajian : MENINGKATKAN PENGUASAAN DALAM ILMU

YANG TELAH DIPELAJARI UNTUK KEGUNAAN DALAM BIDANG PENDIDIKAN

D. PENGAKUAN PEMOHON

1

2

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.


E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong: Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika Ada, Nyatakan

i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman:

3 Ulasan:

Tarikh :Tandatangan


F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan


Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.

* Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.

No. Fail Peribadi (JPN):................................. Borang PJJ/Pengesahan

PERMOHONAN PENGESAHAN BAGI SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH

ARAHAN1

2

> Salinan surat tawaran Universiti> Salinan Surat Kelulusan Belajar> Salinan kad pengenalan


1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: - -

3 Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri

No. Tel. Pejabat - samb.

No. Tel. Bimbit -

4 Pusat Pengajian :

5 Sebab-sebab kehilangan: (Sila tandakan √ )

i. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetakaii. Berpindah rumah/pejabatiii. Kecurianiv. Lain-lain (nyatakan):


B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Tarikh :Tandatangan


Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut:-

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

No. Fail Peribadi (JPN):................................. Borang PJJ/Pelanjutan

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN1

2

> Surat pengesahan universiti> Salinan Surat Kelulusan Belajar> Salinan kad pengenalan


1 Nama Penuh:



Poskod Negeri


4 Pusat Pengajian :

5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon:

/ / hingga / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

6 Sebab-sebab pelanjutan:

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Tarikh :

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan keBahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.



No. Fail Peribadi (JPN):................................. Borang PJJ/Tukar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGPROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN

1

2

> Salinan sijil perguruan> Salinan sijil conversion> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (jika berkaitan)> Salinan Surat Kelulusan Belajar> Salinan kad pengenalan


1 Nama Penuh:



Poskod Negeri



Poskod Negeri

No. Telefon - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

B. MAKLUMAT KURSUS

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.


1 Pusat Pengajian :

2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan:

3 Bidang Kursus Yang Dipohon:

4 Bidang Sijil dan Tahun:

5 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon: tahun

6 Sebab-sebab pertukaran bidang:

i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga)

iv. Lain-lain (nyatakan):


C.

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan


PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √ )


No. Fail Peribadi (JPN):................................. Borang PJJ/Berhenti

PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIANPROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH/SAMBILAN

ARAHAN1

2

> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (jika berkaitan)> Salinan Surat Kelulusan Belajar


1 Nama Penuh:



Poskod Negeri


B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian:

2 Sebab-sebab berhenti: (Sila tandakan √ )

i. Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan)

iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa)



C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS


Tarikh :Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.


No. Fail Peribadi (JPN):.................................

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / SAMBILAN

ARAHAN

1

2

> Salinan kad pengenalan> Salinan surat pengesahan jawatan> Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu

3 Semua salinan dokumen tersebut hendaklah disahkan oleh Ketua Jabatan.


1 Nama Penuh:


3 Tarikh Lahir: / /Hari Bulan Tahun

4 Nama Dan Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri



Poskod Negeri


- (Telefon Bimbit)

Borang PGSR/2008/01 (Pindaan 2009)




1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /Hari Bulan Tahun

4 Opsyen Ikhtisas Semasa Sijil/Diploma Perguruan:

C. MAKLUMAT PROGRAM

1 Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan program:

2 Bidang Pengkhususan :

3 Peringkat Pengajian :

4 * Tempoh PengajianTarikh Mula : / /

Hari Bulan TahunTarikh Tamat : / /

Hari Bulan Tahun* Sila kemukakan permohonan baru sekiranya tempoh kelulusan ini tamat

5 Masa Kursus :

6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:Ya / Tidak

7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu:

8 Tujuan mengikuti kursus :

D. PENGAKUAN PEMOHON

1

2

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.


E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong: Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika Ada, Nyatakan i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman:

3 Ulasan:

Tarikh :Tandatangan


F. * KEBENARAN/ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.


* Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.


PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIANPROGRAM PENSISWAZAHAN GURU SEKOLAH RENDAH

ARAHAN

1

2

> Salinan surat tawaran Bahagian Pendidikan Guru> Salinan kad pengenalan


1 Nama Penuh:



4 Nama Dan Alamat Tempat Bertugas:

Poskod Negeri



Poskod Negeri


- Telefon Bimbit)


Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Ketua Jabatan.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan:-

B. MAKLUMAT PROGRAM

1 Pusat Pengajian Program PGSR:

2 Sebab-sebab penangguhan:-

i. Kesukaran/Masalah Dalam Pengajian


iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibu bapa)



C.

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan


D. ULASAN PENYELARAS PROGRAM PGSR (Sila tandakan √ )

Permohonan diluluskan

Permohonan tidak diluluskan.

Ulasan :

Tarikh :




PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIANPROGRAM PENSISWAZAHAN GURU SEKOLAH RENDAH

ARAHAN

1

2



1 Nama Penuh:




Poskod Negeri



Poskod Negeri


- Telefon Bimbit)

6 Taraf Perkahwinan: Bujang / Berkahwin


Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.


B. MAKLUMAT KURSUS


2 Sebab-sebab berhenti:

i. Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik


iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa)



C.

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan





Permohonan diluluskan tertakluk pada syarat Perjanjian PGSR.

Ulasan :



Tarikh :Tandatangan



PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGPROGRAM PENSISWAZAHAN GURU SEKOLAH RENDAH

ARAHAN

1

2

> Salinan surat tawaran Bahagian Pendidikan Guru> Salinan Surat Kelulusan Belajar> Salinan kad pengenalan


1 Nama Penuh:




Poskod Negeri



Poskod Negeri


- Telefon Bimbit)





B. MAKLUMAT KURSUS


2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan:

3 Bidang Kursus Yang Dipohon:

4 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon: tahun

5 Bidang Sijil dan Tahun:

6 Sebab-sebab pertukaran bidang:

i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga)



C.

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan





Ulasan:

Tarikh :




PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIANPROGRAM PENSISWAZAHAN GURU SEKOLAH RENDAH

ARAHAN

1

2



1 Nama Penuh:




Poskod Negeri



Poskod Negeri


- Telefon Bimbit)





B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian yang ditawarkan:

2 Pusat Pengajian yang dipohon:

3 Sebab-sebab pertukaran:

i. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan)

ii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa)

iii. Lain-lain (nyatakan):


C. ULASAN PENYELARAS PROGRAM PGSR (Sila tandakan √ )

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan



LAMPIRAN I

1

2

i. Salinan surat tawaran Universiti

ii. Salinan surat pengesahan jawatan.

iii. Salinan kad pengenalan.

3

DOKUMEN DAN MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMOHON SURAT KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM JARAK JAUH

(PJJ)/SAMBILAN

Borang PJJB (Pind. 2009) yang lengkap diisi dan disokong oleh Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar hendaklah dikemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri setelah mendapat surat tawaran daripada Universiti.


Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Jabatan Pelajaran Negeri.

LAMPIRAN H

1

2

i. Salinan kad pengenalan.

ii. Salinan surat pengesahan jawatan.

iii. Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu.

3

DOKUMEN DAN MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMOHON SURAT KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM JARAK JAUH

(PJJ)/SAMBILAN

Borang PJJA (Pind. 2009) yang lengkap diisi dan disokong oleh Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar hendaklah dikemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri sebelum memohon pengajian di universiti.


Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti oleh pemohon.

BIL. NEGERI CATATAN

1 JABATAN PELARAN PERLIS

2 JABATAN PELAJARAN KEDAH

3 JABATAN PELAJARAN PULAU PINANG

4 JABATAN PELAJARAN PERAK

5 JABATAN PELAJARAN SELANGOR

6 JABATAN PELAJARAN WP KUALA LUMPUR

7 JABATAN PELAJARAN NEGERI SEMBILAN

8 JABATAN PELAJARAN MELAKA

9 JABATAN PELAJARAN JOHOR

10 JABATAN PELAJARAN KELANTAN

11 JABATAN PELAJARAN TERENGGANU

12 JABATAN PELAJARAN PAHANG

13 JABATAN PELAJARAN SARAWAK

14 JABATAN PELAJARAN SABAH

15 JABATAN PELAJARAN WP PUTRAJAYA

CHECKLIST SENARAI SURAT KELULUSAN PELANJUTAN TEMPOH KE JPN

16 JABATAN PELAJARAN WP LABUAN

PERINGATAN PERINGATAN



SALINAN DOKUMEN INI ADALAH TERKAWAL. DILARANG

MEMBAWA BALIK ATAU KELUAR TANPA KEBENARAN. SILA

KEMBALIKAN DOKUMEN INI KEPADA URUSETIA SETELAH

MENGGUNAKANNYA




MENGGUNAKANNYA




MENGGUNAKANNYA




MENGGUNAKANNYA




MENGGUNAKANNYA




MENGGUNAKANNYA

Borang Pjj Pindaan 2009 HASRI

Documents

Transcript of Borang Pjj Pindaan 2009 HASRI