Borang Program Pengajian Jarak Jauh(PJJ) Sambilan Peringkat Ijazah Pertama Ijazah Lanjutan

No. Fail Peribadi (JPN) :..................................

ARAHAN

1

2

> Salinan Kad Pengenalan;

> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;

> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan

> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.

3

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 / /

Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

5 Alamat Rumah :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : _______

7 Bidang yang dipohon :

8 Universiti yang dipohon :

Borang PJJ A (Pindaan 2012)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN

KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan

ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan

dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :-

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan

hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.

Tarikh Lahir :

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. PENGAKUAN PEMOHON

Tarikh :

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Ulasan :

Tarikh :

* Potong yang mana tidak berkenaan.

Tandatangan Pemohon

Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah

memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian

Jarak Jauh/Sambilan.

Tandatangan


Hari

Hari

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

ARAHAN

1

2

> Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;

> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;

> Salinan Kad Pengenalan;

> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;

> Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan

> Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja.

3


1 Nama Penuh :


3 Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : -

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :


- (Telefon Bimbit)

Borang PJJ B (Pindaan 2012)

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan

ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan

dokumen-dokumen berikut :-

Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,

Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR

Tahun

samb. :


B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. MAKLUMAT PENGAJIAN

1 Nama Universiti :

2 Bidang Pengajian :

3 Peringkat Pengajian :

4 * Tempoh Pengajian :

Tarikh Mula : / /

Hari Bulan Tahun

Tarikh Tamat : / /

Hari Bulan Tahun

* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.

5 Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

(Tandakan di kotak yang berkenaan)

6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :

Ya / Tidak

7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu :

8 Tujuan mengikuti pengajian :

D. PENGAKUAN PEMOHON

1

2

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong : Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika ada, nyatakan

i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman :

3 Ulasan :

Tarikh :

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :


Tandatangan


Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas

rasmi saya.

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya

membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus

saya akan ditarik balik dengan serta merta.

Tandatangan Pemohon

Tandatangan


ARAHAN1

2

> Salinan ASAL Laporan Polis;

> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan

> Salinan Kad Pengenalan.


1 Nama Penuh :


3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :


No. Tel. Bimbit : -

4 Pusat Pengajian :

5 Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan )

i. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka.

ii. Berpindah rumah/pejabat.

iii. Kecurian.

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Tarikh :

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah

benar dan betul.

Tandatangan


SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH


Borang PJJ/

Pengesahan Hilang

PERMOHONAN PENGESAHAN


Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru,

Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan

oleh Ketua Jabatan berikut :-

Tandatangan Pemohon


ARAHAN

1

2

> Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi;




1 Nama Penuh :



Poskod : Negeri :


4 Pusat Pengajian :

5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon :

/ / hingga / /

Hari Bulan Hari Bulan

6 Sebab-sebab pelanjutan :

Tarikh :


Tarikh :


Borang PJJ/Pelanjutan

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN


Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan

Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Tandatangan


Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang

disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

samb. :

Tahun Tahun

Tandatangan Pemohon

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan

betul.


ARAHAN

1

2

> Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';

> Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN );




1 Nama Penuh :



Poskod : Negeri :



Poskod : Negeri :


- (Telefon Bimbit)


Borang PJJ/Tukar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANG

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian

Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.



B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian :

2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan :

3 Bidang Kursus Yang Dipohon :

4 Bidang Sijil dan Tahun :

5 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon : tahun

6 Sebab-sebab pertukaran bidang :

i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga).


Tarikh :

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh :


Tandatangan Pemohon

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah

benar dan betul.

Tandatangan

No. Fail Peribadi (JPN) : .................................

ARAHAN

1

2

> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan

> Salinan Surat Kelulusan Belajar


1 Nama Penuh :



Poskod : Negeri :


B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian :

2 Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan )

i. Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa).


Tarikh :

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Tarikh :


Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)



samb. :

Borang PJJ/Berhenti

PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN


Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian

Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Tandatangan Pemohon

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.


ARAHAN

1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan

Guru melalui Ketua Jabatan.

2

> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; dan



1 Nama Penuh :



Hari Bulan Tahun

4 Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :



Poskod : Negeri :

No. Telefon : - ( Rumah )

- ( Telefon Bimbit )

Borang PJJ/Penangguhan

(Pindaan 2012)

PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN



disahkan oleh Ketua Jabatan :-

samb. :


B. MAKLUMAT PROGRAM

1 Pusat Pengajian :

2 Sebab-sebab penangguhan :

i. Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan).

iii. Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa).


Tarikh :

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh :

Tandatangan Pemohon


betul.

Tandatangan



ARAHAN

1

2

> Surat PJJ/Pindaan;

> Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar

(JIKA ADA);

> Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon

bertugas yang menyatakan jenis pindaan;

> Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG

yang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan);

> Salinan Surat Tawaran Universiti; dan


3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,

Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan :


Poskod : Negeri :

No. Tel Pejabat : - samb. :


- (Telefon Bimbit)

4 Pusat Pengajian :

5 Sebab-sebab Pindaan :

Borang PJJ/Pindaan

PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR


Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan

Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.




Tarikh :


Tarikh :

C. PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI

Tarikh :

Tandatangan


Tandatangan Pemohon


betul.

Tandatangan



betul.


ARAHAN1

2

> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;

> Salinan Kad Pengenalan; dan

> Salinan Tawaran Universiti.


1 Nama Penuh :




Poskod : Negeri :



Poskod : Negeri :


- (Telefon Bimbit)

6 Taraf Perkahwinan : Bujang/Berkahwin

B. MAKLUMAT KURSUS

Borang PJJ/

Tukar Pusat Pengajian

PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN


Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru,

Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.



samb: .


1 Pusat Pengajian yang ditawarkan :

2 Pusat Pengajian yang dipohon :

3 Sebab-sebab pertukaran :

i. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

ii. Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa).

iii. Lain-lain (nyatakan) :

.

.

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

Borang Program Pengajian Jarak Jauh(PJJ) Sambilan Peringkat Ijazah Pertama Ijazah Lanjutan

Documents

Transcript of Borang Program Pengajian Jarak Jauh(PJJ) Sambilan Peringkat Ijazah Pertama Ijazah Lanjutan