LP/Am 17

LEMBAGA PEPERIKSAAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM ) Tahun 2012

1. Nama Penuh: aa

(Dalam Huruf Besar)

2. No. Kad Pengenalan:

3. No.Fail Cukai Pendapatan :

4.Jawatan: PPPS 5. Gred : DG44 6. Gaji Pokok: RM xx7. No Gaji: xx

8. Alamat lbu Pejabat/Sekolah:

SMK XXXXXXXXXX,

30000 XX, PERAK

9. No Tel.Pej: 05-xxx10. No Akaun Bank: xxx

9.1 No Tel. Bimbit: xxx

9.2 No Faksimili: xxxx10.1 Nama Bank: BANK ISLAM MALAYSIA BHD

11. Alamat Rumah: NO.AAAAA,

XXXXXXXX

30000 ,PERAK

9.3 Alamat E-Mail:10.2 Caw.Bank: XXXXXX

12. Nama Matapelajaran: SAINS 213. Kod Kertas : 1511/2 14. No Kod Pemeriksa: 1511/2/A2000

15. Nama Pusat/ Tempat:*

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)16. No. Pusat:

Kod Ringgit Sen

17. Perbelanjaan pos surat-surat:

17. 1. Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM…………… ... (seperti borang LPM/AM(17A))

17.2. Belanja setem bagi surat-surat biasa RM…………………………………….. (seperti borang LPM/AM(17B))

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) AA

18. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17C): B

19. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)):C 0 0 0 0 0

20. Bayaran bagi panggilan telefon (seperti dalam borang LPM/AM (17D)):D

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang

LPM/AM(17E)):E

22. Bayaran sewa dewan (dengan resit / surat akuan) :F

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit / surat akuan)G

24. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia SATU RATUS Jumlah

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX) Tuntutan 0 0 0 0 0

25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

……………………………………………….

Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama: XXX XXXXXXX) Tarikh: 27/12/2012

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

. .......................................................................................

Tandatangan ( ) Disemak oleh ……………………………………………

Nama: PUAN NORHAYATI BT ABDUL HAMIDTarikh ……………………………………………………

Jawatan :** KETUA PASUKAN A2000 Tarikh: 27/12/2012*Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit?Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan: Sijil Pelajaran Malaysia (SPM ) Tahun : 2012

1. Nama Penuh: AAA

(Dalam Huruf Besar)

2. No. Kad Pengenalan : XXXX

3. No.Fail Cukai Pendapatan :

4.Jawatan : PPPS 5.Gred: DG44 6. Gaji Pokok: RM XXXX 7. No Gaji: XX

8. Alamat lbu Pejabat/Sekolah

SMK YYY

36000 , PERAK

9. No Tel.Pej : 05-000000 10. No.Akaun Bank: XXX

9.1 No Tel.Bimbit : 019-4222516

9.2 No Faksimili : 05-6219796 10.1 Nama Bank: BANK XXXX

11. Alarnat Rumah: NO.XX,

XXXX

30000 ,PERAK

9.3 Alamat e-mail:

AAAAAA

10.2 Caw.Bank: XXX

12. Nama Matapelajaran: SAINS 2 13. Kod Kertas: 1511/2 14. No Kod Pemeriksa: 1511/2/A2000

15. Nama Pusat/ Tempat:*

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

16. No. Pusat:

17. Bayaran Pengelola:

17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan RM ..........................................

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen Pengawas RM .........................

Jumlah Kecil (17.1 +17.2)

Kod Ringgit Sen

A

18. Bayaran bagi Ahli Panel / Penggubal / Penyelaras/Pentaksir: B

19. Bayaran Pemeriksaan

19.1 . .000 . .kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM 4.00

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM .......................

19.1.1 ……………………..kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM ....................

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM ........................

19.2 ………………………..kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM………………..

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) - RM ............................

19.2.1 ……………………..kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM……………………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C 0 0 0 0 0 0

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1 ……………………Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM ……………………..Bagi setiap Pasukan – RM………………………

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM ……………

D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

............ Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM………………………. bagi setiap

Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia SATU RATUS Jumlah 0 0 0 0 0 0

XXXXXX. ) Tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

……………………………………………………

Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama: XXX ) Tarikh: 27/12/2012

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

…………………………………………………………………..

Tandatangan Disemak oleh:……………………………………

Nama: PUAN NORHAYATI BT ABDUL HAMID Tarikh :……………………………………………

Jawatan : **KETUA PASUKAN A2000 Tarikh: 27/12/2012*Potong yang tidak berkenaan**Nyatakan samada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit / Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan /Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab