BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

1. BUTIRAN PERMOHONAN Sila isi di ruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR

Nama Pemohon : ______________________________________________________________________

No. Matrik Pelajar : ________________ Tahun Pengajian semasa:_______

Fakulti : [ ] FKAAS [ ] FKMP [ ] FPTP [ ] FSKTM [ ] PPD [ ] FKEE [ ] FSTPI [ ] FPTV [ ] FTK

Peringkat : [ ] Diploma [ ] Ijazah Sarjana Muda [ ] Ijazah Sarjana [ ] PhD

No. Kad Pengenalan : _________________________

No. Telefon Bimbit : _________________________

CPA : __________

Status Perkahwinan : [ ] Bujang [ ] Berkahwin

Status Bapa : [ ] Ada [ ] Meninggal Dunia [ ] Bercerai [ ] OKU/Sakit: Tahun: _______ Tahun: _______ Nyatakan:_______________

Status Ibu : [ ] Ada [ ] Meninggal Dunia [ ] Bercerai [ ] OKU/Sakit: Tahun: _______ Tahun: _______ Nyatakan:_______________

Penjaga (Hubungan : [ ] Bapa/ibu saudara [ ] Adik-beradik [ ] Lain-lain, Nyatakan ____________ dengan pemohon:

Pekerjaan Bapa : ___________________________ Jumlah Pendapatan Kasar Sebulan: RM__________

Pekerjaan Ibu : ___________________________ Jumlah Pendapatan Kasar Sebulan: RM__________

Pekerjaan Penjaga : ___________________________ Jumlah Pendapatan Kasar Sebulan: RM__________

Penginapan Semasa : [ ] Kolej Kediaman [ ] Rumah Sewa [ ] Lain-lain, Nyatakan ____________

Bilangan Adik-Beradik Masih : _____ orang [ ] IPT [ ] SMK [ ] SRK [ ] Lain-lain, Nyatakan ____________ Belajar (Termasuk Pemohon)

Bilangan Adik-Beradik yang : _____ orang Bekerja/Berkahwin

Bilangan Adik-Beradik OKU : [ ] Ada _____ orang [ ] Tiada

Komen/Ulasan :_______________________________________________________________________ (urusetia) ______________________________________________________________________

# SESALINAN KAD PENGENALAN # SESALINAN KAD MATRIK

PENGESAHAN PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT UNIVERSTI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

KEPADA : Pengarah Pusat Islam UTHM

DARIPADA : __________________ __________________

PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

Adalah saya : _________________________________________No. Kad Pengenalan : ___________________ adalah seorang pelajar di UTHM fakulti :__________________________________________________________

tahun/semester ____________________diploma/ ijazah ________________ ingin memohon bantuan zakat bagi keperluan :

Sara Hidup

# Maklumat yang tidak lengkap tidak akan di proses. # Potong yang mana tidak berkenaan # Proses pengagihan akan dimaklumkan dalam masa 3 bulan sekiranaya tiada makluman, anda dianggap gagal.

2. Bersama sama ini dilampirkan borang permohonan saya untuk tindakan Tuan selanjutnya. Saya menyatakan segala maklumat yang diberikan adalah benar sama sekali. Kerjasama dan jasa baik Tuan amat saya hargai.

Sekian, terima kasih

Yang Benar

( )

PZPI/BP/02

.

PUSAT ISLAM UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

PARIT RAJA, BATU PAHAT

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIAUNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIAUNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIAUNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

BATU PAHATBATU PAHATBATU PAHATBATU PAHAT

SARA HIDUP

SILA SERTAKAN BORANG PERMOHONAN YANG SILA SERTAKAN BORANG PERMOHONAN YANG SILA SERTAKAN BORANG PERMOHONAN YANG SILA SERTAKAN BORANG PERMOHONAN YANG LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGKAP

BERSAMABERSAMABERSAMABERSAMA ::::

2 SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON SALINAN KAD MATRIK PELAJAR SLIP KEPUTUSAN TERKINI 2 SALINAN SLIP BANK MUAMALAT SLIP GAJI PENJAGA TERBARU ( ORIGINAL) @ PENGESAHAN PENDAPATAN ( ORIGINAL)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Diterima pada : ____________ Penerima : _________________

Tarikh : ___________________

BAHAGIAN A (MAKLUMAT PERIBADI)

1. BUTIR-BUTIR PEMOHON

Nama : _________________________________________________ No. Kad Pengenalan : ___________________No Matrik:_______ Alamat tetap: _______________________________________________________

_______________________________________________________

Jantina : _______________Status Perkahwinan :________________ Umur : ____________ Tanggungan : _________________________ Fakulti : _______________________________________

Diploma/ Ijazah :________________________________ Ptptn/Biasiswa :_________________________RM:______________ No. Telefon : __________________________

2. TEMPAT TINGGAL : RUMAH SENIDIRI / SEWA : SEWA SEBULAN : ______________ 3. BUTIR-BUTIR IBU BAPA / PASANGAN / PENJAGA PEMOHON Nama : ________________________________________________ No. Kad Pengenalan Baru : _________________Lama : __________ Umur : ________________ Pekerjaan________________________ Pendapatan Sebulan : RM ____________(Kasar) Tanggungan :________ orang.

# Sekiranya ayah,ibu @ keduanya telah meninggal dunia sila lampirkan sijil kematian # Jika ayah seorang pesara, sila nyatakan pekerjaan terdahulu dan lampirkan slip pencen.

BAHAGIAN B (MAKLUMAT SARAAN) 4. BUTIR - BUTIR TANGGUNGAN (KELUARGA)

(nama anak-anak/adik beradik yang masih di bawah tanggungan ibu bapa/penjaga) Bil Nama Umur/

Hubungan Persekolahan Perbelanjaan

Bulanan

(Nama anak-anak/adik beradik yang telah bekerja/ berkahwin)

Bil Nama Pekerjaan Pendapatan Sumbangan kepada

ibu/bapa /pemohon

5. Penghayatan Islam : _________________________________ (Penglibatan pemohon dalam aktiviti keagamaan seperti: urusetia majlis forum agama

BAHAGIAN D ( PENGAKUAN PEMOHON)

Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang saya berikan adalah benar.

Tandatangan : .. Nama : ____________________________ Tarikh : ____________________________

BAHAGIAN E (PENGESAHAN /SOKONGAN)

Ulasan : _______________________________________________ ______________________________________________________

______________________________________________________

Tandatangan : .. Nama : . Tarikh : ..

Cop :

*p/s: sokongan boleh dibuat oleh Pensyarah atau Penasihat Akademik

.

PUSAT ISLAM UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

PARIT RAJA, BATU PAHAT

Saya mengesahkan penama yang bernama ____________________ ____________________No. Kad Pengenalan: _________________

Ada menerima PTPTN / BIASISWA ____________________ sebanyak RM _________ setahun

Seorang pelajar UTHM fakulti : _______________________

Tiada menerima bantuan/biasiswa daripada mana mana badan kerajaan/swasta.

sila tanda / di ruang yang berkenaan sahaja

Nama : __________________________ Jawatan : __________________________

PEJABAT HAL EHWAL PELAJAR UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

# Sekiranya menerima tajaan lain, sila nyatakan # TARIKH PENGHANTARAN BORANG SESI 2014/2015, PADA 8 DAN 9 OKTOBER 2014. SILA PATUHI ARAHAN DAN TIADA LAGI PENERIMAAN DAN PENGHANTARAN BORANG SELEPAS TARIKH TERSEBUT.