LAPORAN JAGA IDENTIFIKASI No. Reg/RM: RI1501472/414636 Nama: Tn D Umur: 58 thnPekerjaan: Swasta Alamat: Hulu Balang II No 2527 Tanggal masuk Bgsl: 2 Juli 2015, Yasmin D 1.3 KELUHAN UTAMA Mau kemoterapi RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 18 bulan SMRS Os mengeluh BAB berdarah (+),+ > 3x/hari, + gelas akua, lendir (-), bau (-), Nyeri perut kanan atas (+), BAB keras (-), BAB seperti kotoran kambing disangkal, darah segar (+). BB turun (-), nafsu makan turun (-), BAK normal, Os belum berobat. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 15 bulan SMRS Os mengeluh BAB berdarah (+),+ > 3x/hari, + gelas akua, lendir (-), bau (-), Nyeri perut kanan atas (+), BAB keras (-), darah segar (+). BB turun (+), nafsu makan turun (+), BAK normal, Os berobat ke SpB di RSMH dan dikatakan menderita tumor colon, os lalu dioprasi dan direncanakan kemoterapi serial. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 1 hari SMRS Os kontrol ke poli untuk menjalani kemoterapi seri ke 4, mual (-), muntah (-), BB turun (-),nafsu makan baik (+), BAB dan BAK biasa. Os lalu berobat ke RSMH. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN Riwayat hipertensi (-) Riwayat kencing manis (-) PEMERIKSAAN ORGAN Tampak sakit sedang Sensorium: kompos mentis TD: 110/70 mmHg Nadi: 82 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup RR: 20 x/m Temp : 36.7 C TB: 162cm BB: 59kg RBW: 95% (berat badan kurang) PS: 80 %VAS: 2 LPB: 1,63 PEMERIKSAAN ORGAN Keadaan SpesifikKepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB leher (-) PEMERIKSAAN ORGAN THORAX : Cor I: Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak terabaP: Batas atas jantung LS sinistra ICS II, batas kanan jantung LPS dextra, batas kiri jantung LMC sinistra ICS IV A: HR 82 x/menit, reguler, murmur (-) gallop (-) PEMERIKSAAN ORGAN Pulmo (anterior dan posterior) I: Statis dinamis simetris paru kanan dan kiri P: Stemfremitus paru kanan = paru kiri P: sonor di kedua lapangan paru A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) PEMERIKSAAN ORGAN AbdomenI: Datar,tampak bekas luka operasi di regio epigastrium P: Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba P: Timpani A: Bising usus (+) normal PEMERIKSAAN ORGAN Ekstremitas Edema pretibial (-), palmar pucat (-)Colonoscopy abdomen RSMH Tanggal 14-5-2013

Retum: NormalAnus : Normal Colon Sigmoid Kesan : Mucosa tampak massa bedungkul-dungkul, mudah berdarah, pada kedalaman 40 cm Kesan: Massa sigmoid susp. malignancy EKGTanggal 03-06-2015

SR, axis kiri, HR 82 x/mnt, gel P normal, PR interval 0.12 sec, QRS kompleks 0,06 detik, R/S di V1 3x/hari, + gelas akua, (+), nafsu makan turun (+) R/tumor colon, R/ kemoterapi serial. Dari pemeriksaan fisik didapatkan bekas oprasi regio abdomen tengah, NT(+) regio abdomen kanan atas Dari pemeriksaan penunjang lab PA : Adeno ca colon berdefernsiasi buruk ( poorly differentiated ) telah bermetastasis ke 3 buah KGB, T3N1bMx dengan kedua batas sayatan bebas massa tumor PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis didapatkan R/ hipertensi (+) Dari pemeriksaan fisik didapatkan T : 110/70 Dari pemeriksaan penunjang :- PENGKAJIAN MASALAH Dari anamnesis didapatkan R/ DM (+), R/ minum OHO (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan :- Dari pemeriksaan penunjang lab : BSS 322 mg/dl DIAGNOSIS SEMENTARA Adeno ca collon, relaps std IV pst kemoterapi erbitux seri ke 6+Hipertensi on terapi+DM type 2 NW uncontrolled DIAGNOSIS BANDING PENATALAKSANAAN Non-farmakologis Istirahat Diet NB TKTP Edukasi PENATALAKSANAAN Farmakologis Asam folat 3x1 mg Neurodex 1x1 mg tab Amlodipin 1x5 mg tab Metformin tab 3x500 mg tab Rencana kemoterapi: Erbitux RENCANA PEMERIKSAAN USG Abdomen Ro Thorax PA Bone survey CT Scan Abdomen

FOLLOW UP 3 JULI 2015 S : Keluhan (-)O : T: 130/80N : 88x S:36,1 P : 20xA : Adeno ca collon, relaps std IV pro kemoterapi erbitux seri ke 6+Hipertensi on th+DM type 2 NW uncontrolled P :Non-farmakologis Istirahat Diet NB TKTP Edukasi Farmakologis Asam folat 3x1 mg Neurodex 1x1 mg tab Amlodipin 1x5 mg tab Metformin tab 3x500 mg tab Rencana kemoterapi: Erbitux