Cara Isi Borang Pendermaan Organ (Pusat Transplan Nasional)
Transcript of Cara Isi Borang Pendermaan Organ (Pusat Transplan Nasional)
PANDUAN MENGISI BORANG PENDAFTARAN PENDERMA ORGAN
Pusat Trasplan Nasional
RIBEN HIJAU• Simbol pendermaan organ seluruh dunia.
• Bermaksud ‘Satu Anugerah Kehidupan’ atau ‘A Gift Of Life’
• Warna hijau melambangkan kehidupan
BORANG PENDERMAAN ORGAN
*
Pastikan diisi Pastikan diisi
Pastikan diisi
Pastikan diisi
Pastikan ditandakan
BORANG PENDERMAAN ORGAN
*
SEKSYEN 1 : DATA PERIBADI• NAMA : <NAMA PENUH>
*Pastikan nama tidak menggunakan singkatan spt. K.J. Lee (Lee Kuan Joo) atau N. Sundram (Sundram a/l Naidu)
• NO.K/P LAMA : <JIKA ADA>
• NO.K/P BARU : <WAJIB>
• TARIKH LAHIR : <PASTIKAN>
SEKSYEN 1 : DATA PERIBADI
C’tnd
• BANGSA : <PASTIKAN DIISI>
• JANTINA : <PASTIKAN DIISI> *Terutama yg. Berbangsa Cina
• ALAMAT : <TERKINI>
• NO. TELEFON : <PASTIKAN> *No. telefon bimbit diterima
• EMAIL : <JIKA ADA>
BORANG PENDERMAAN ORGAN
*
SEKSYEN 2 : WARIS• NAMA : <NAMA PENUH>
• HUBUNGAN : <PASTIKAN DIISI> *Hubungan mestilah yg. ada pertalian darah spt. ibu, bapa, adik beradik, sepupu dll. Hubungan yg. ada pertalian emosi spt. suami dgn. isteri dan anak angkat yg. sah dari segi undang-undang shj. diterima. Lain-lain spt. teman lelaki, teman wanita, tunang, kawan dll. tidak diterima.
BORANG PENDERMAAN ORGAN
*
• “Please let your family know of your decision to be an organ and tissue donor upon death”
• Sila beritahu keluarga tentang keputusan anda untuk menjadi penderma organ dan tisu selepas kematian.
SEKSYEN 4 : APA PERLU BUAT SELEPAS INI?
BORANG PENDERMAAN ORGAN
*
SEKSYEN 3 : HAJAT ANDA• (a) Semua organ dan tisu : Tandakan ( )
dalam kotak berkenaan.
• (b) atau : satu atau kombinasi organ dan tisu : Tandakan ( ) dalam kotak berkenaan.
• Tandatangan : <Pastikan ditandatangani>
• Tarikh : <Tarikh Daftar>
KAD PENDERMAAN ORGAN (DEPAN)
Pastikan diisikan
Tandakan untuk lain-lain organ dan tisu
Tandakan untuk semua organ dan tisu
KAD PENDERMAAN ORGAN (BELAKANG)
Pusat Sumber Transplan Nasional, Kuala Lumpur (03-26942704/2705)
Pusat Sumber Pendermaan Organ, Hospital Ipoh (05-5222324 / 333 ext: 2324)
Pusat Sumber Transplan, Hospital Pulau Pinang (04-2002436 / 229 3333 ext: 435)
Pusat Sumber Transplan, Hospital Sultanah Aminah (07-2231666 ext: 2751)
TOLLFREE : 1800-88-9080
For further information, contact :
TERIMA KASIH