BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Transplantasi ginjal adalah pengambilan ginjal dari tubuh seseorang

kemudian dicangkokkan ke dalam tubuh orang lain yang mengalami gangguan

fungsi ginjal yang berat dan permanen. Saat ini, transplantasi ginjal merupakan

terapi pilihan pada gagal ginjal kronik stadium akhir yang mampu memberikan

kualitas hidup menjadi normal kembali.

Transplanlatasi ginjal telah banyak dilaksanakan di seluruh dunia,

sejumlah lebih dari 20.000 orang tiap tahun. Di Singapura telah dilakukan lebih

dari 842 transplantasi ginjal dengan total donor cadaver 588 dan 282 donor hidup.

Di Indonesia sejak tahun 1977 hingga sekarang baru mampu mengerjakan sekitar

300 lebih transplantasi. Hal ini disebabkan karena Indonesia masih menerapkan

sistem donor hidup. Di Bali, selama enambelas tahun terakhir 46 pasien ( 35

orang laki-laki dan 11 orang perempuan ) penyakit ginjal stadium akhir menjalani

transplantasi ginjal, sebagian besar diantaranya dikerjakan di luar negeri dengan

menggunakan donor cadaver.

Pada dasarnya tujuan utama transplantasi ginjal adalah untuk

meningkatkan kualitas hidup dan harapan hidup bagi penderita gagal ginjal.

Kelangsungan hidup pasien-pasien transplantasi ginjal ditentukan oleh beberapa

faktor diantaranya adalah skrining penderita, persiapan pratransplantasi,

pendekatan bedah yang diambil pada waktu transplantasi dan penatalaksanaan

penderita paska transplantasi termasuk penggunaan obat-obat imunosupresif.

Banyak komplikasi yang bisa terjadi pada pasien setelah transplantasi.

Pasien dengan transplantasi ginjal dirawat di tempat terpisah dari pasien lain

karena rentan terhadap infeksi. Jumlah pengunjung harus dibatasi, di beberapa

pusat transplantasi ginjal, bunga dan buah tidak diijinkan karena bisa menjadi

tempat bersarangnya bakteri. Masa rawat inap di rumah sakit tergantung pada

seberapa baik ginjal telah bekerja dan terjadinya komplikasi. Dialisis mungkin

diperlukan untuk beberapa hari atau minggu sampai ginjal berfungsi cukup untuk

menjaga tubuh dalam keseimbangan kimia yang baik. Rata-rata tinggal adalah 2-4

minggu tetapi dapat 2-3 bulan. Beberapa pasien dipulangkan lebih awal karena

risiko infeksi di rumah sakit. Mereka perlu kembali tiap hari sebagai pasien rawat

jalan selama 2-3 bulan.

Perawat berperan sangat penting dalam mengidentifikasi faktor-faktor

yang dapat mengancam kesehatan dan dalam menciptakan lingkungan tepat untuk

pasien. Pendidikan kesehatan yang efektif dan dukungan yang disediakan

merupakan agenda utama yang harus disiapkan. Caring merupakan salah satu

atribut yang harus dimiliki oleh seorang perawat. Melalui perilaku caring perawat

asuhan keperawatan akan terlaksana dengan baik. Pada makalah ini akan

diuraikan caring yang harus diterapkan pada pasien setelah transplantasi ginjal.

1.2 Tujuan

Makalah bertujuan untuk membahas tindakan caring yang harus dilakukan

perawat pada pasien setalah transplantasi ginjal.

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Fokus Perawat Setelah Pasien Melakukan Transplantasi Ginjal

1. Immunosuppressive Medication

Perawat harus memahami bahwa ginjal yang ditransplantasi merupakan

benda asing yang dimasukkan kedalam tubuh si penerima, maka ada kemungkinan

terjadi reaksi tubuh untuk menolak benda asing tersebut. Untuk mencegah

terjadinya reaksi penolakan, pasien perlu mengonsumsi obat-obat anti-rejeksi atau

imunosupresan setelah menjalani transplantasi ginjal. Obat-obat imunosupresan

bekerja dengan jalan menekan sistem imun tubuh sehingga mengurangi risiko

terjadinya reaksi penolakan tubuh terhadap ginjal cangkokan.

Beberapa agen imunosupresive paling sering digunakan untuk post

transplantasi Ginjal adalah :

Ciclosporin dan tacrolimus Menghambat transkripsi Gen Interleukin-2

dan sitokin lainnya yang berperan penting dalam proses penolakan. Sitokin

adalah molekul yang diproduksi oleh sel tubuh.

Corticosteroid seperti prednisolone atau methylprednisolon,

menurunkan mobilitas lymposit, jumlah dan potensi pagosit melaui

tindakan / aktivitas sitokin, sel T dan sel B

Azathioprine adalah sebuah agen sitotoksik. Sebagai inhibitor DNA dan

menghambat replikasi gen, sehingga mengganggu perkembangan

replikasi untuk aktivasi sel B dan sel T

Mycophenolate mofetil acts sebagai enzim inhibitor untuk sintesis de-

novo purine, jalur ini terlibat dalam mensisntesis DNA dan menghambat

leukosist. Penghambatan proliferasi sel B dan sel T adalah tindakan dari

Azathioprine.

Data menunjukkan bahwa 64% pasien tidak menggunakan obat

imunosupresive dikarenakan efek samping obat tersebut. Efek samping dapat

berupa tremor, meningkatkan berat badan serta menumbuhkan rambut diwajah,

serta menimbulkan jerawat. Efek lain cenderung lebih rahasia dan tersembunyi

padahal potensial sangat berbahaya, termasuk resiko infeksi, maligna, keracunan

nepron, dyslipidaemia, hipertensi dan Diabetes Mellitus.

Untuk mengurangi efek samping yang tidak diinginkan dan mencegah

terjadinya komplikasi pengobatan seperti resiko infeksi dan gastritis. Dari

sebagian resep yang dituliskan beberapa bulan pertama setelah transplantasi,

ditambahkan obat-obatan untuk melengkapi pengobatan pasien seperti:

Ranitidin untuk mengantisipasi resiko peptic ulcer ketika penggunaan

kortikosteroid dosis tinggi, dikonsumsi selama 3-6 bulan.

Co-trimoxazole untuk mengantispasi resiko pneumonia, dikonsumsi

selama 3-6 bulan.

Amphotericin or nystatin untuk mengantisipasi kandidiasis oral,

dikonsumsi 3-6 bulan.

Isoniazid dan pyridoxine untuk pasien dengan riwayat TB paru,

dikonsumsi selama 12 bulan.

Bukan suatu hal yang mengejutkan bahwa penerima transplantasi harus

mengkonsumsi banyak obat-obatan yang kadang membingungkan buat pasien.

Ketidakcocokan ginjal tidak selalu terprediksi adakalanya terjadi ketidakcocokan

akibat dari pasien yang tidak mengkonsumsi obat secara teratur. Dari data yang

didapatkan bahwa 70% pasien yang mendapatkan pengobatan yang diminum satu

kali sehari dengan sesuai, tetapi 20% ada yang mendapatkan pengobatan dengan

dosis 4 kali sehari. Banyak hal yang menyebabkan pasien tidak patuh dalam

mengkonsumsi obat-obatan yaitu karena menurunnya kemampuan fisik seperti

kesulitan menelan, kurang nya pengetahuan, keterbatasan bahasa. Oleh karena itu

perawat harus peka terhadap kondisi yang dihadapi pasien sehingga dapat

membuat rencana asuhan keperawatan yang tepat sehingga pengobatan dapat

berjalan dengan baik dan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.

2. Predicting non-concordance (Memprediksi ketidakcocokan ginjal)

Dari pengkajian awal sebelum transplantasi dilakukan, seharusnya sudah

didapatkan gambaran kelompok yang beresiko tinggi terjadi ketidakcocokan

ginjal. Yang juga harus dijadikan pertimbangan adalah :

- Signs of previous non-concordance. Ketika terjadi ketidakcocokan dengan

terapi dialisis tidak selalu berhubungan dengan ketidakcocokan

transplantasi ginjal, ini sangat penting untuk diketahui.

- Attendance at appointments. Adalah sangat berhubungan antara kecocokan

medikasi dengan ketepatan pasien dalam menepati janji. Pasien yang

tidak selalu menepati janji dalam pengobatan harus menjadi perhatian

penting karena beresiko untuk terjadi ketidakcocokan.

- Age of the patient. Beda usia pasti berbeda juga bentuk tingkah laku nya.

Anak-anak cenderung kurang memahami dan tidak peduli, ketika remaja

dan orang dewasa mengalami harga diri rendah karena berjuang

membangun body image dan estetika yang terganngu akibat efek samping

pengobatan. Data yang didapatkan usia 14-21tahun terjadi ketidakcocokan

sebanyak 40-660% (Bunzel, 2000). Sementara orang tua lebih beresiko

terjadi ketidakcocokan dikarenakan dementia yang dialaminya.

3. Strategi Koping

Keberhasilan transplantasi merupakan tanggung jawab tim kesehatan,

pasien dan bekerjasama dengan keluarganya. Menjelaskan kepada keluarga bahwa

keuntungan dari transplantasi adalah meminimalkan pengeluaran dan bisa sehat

secara ekonomi. Hal tersebut memotivasi pasien dan keluarganya untuk

melakukan koping adaptif karena jika transplantasi ginjal berhasil, pasien dan

keluarga juga diuntungkan secara ekonomi.

4. Edukasi dan Support

Mempersiapkan perawat spesialis mempunyai peran yang sangat penting

untuk memimpin dan memberikan edukasi dan dukungan pada pasien selama

proses transplantasi dilakukan. Idealnya edukasi dimulai pada fase pengkajian pre

transplantasi, sebelum mendaftra untuk mencari donor organ atau persiapan untuk

transplantasi dengan living donor. Adapun hal-hal yang harus dilakukan perawat

adalah:

- Mendorong untuk mandiri untuk mengelola obat mereka sehingga mereka

terbiasa dengan regimen pengobatan mereka. Dan pasien juga harus

empelajari semua nama-nama obat mereka.

- Memberikan alat bantu visual seperti kartu obat yang sederhana untuk

mengilustrasikan mana obat yang mau diambil dan kapan?

- Memberikan penjelasan intruksi pengobatan dan pemakain obat.

- Menjadikan informasi terdahulu menjadi patokan atau acuan. Dan

mengoptimalkan kembali pemahaman akan concept informasi yang

dianggap kurang memadai

- Menjelaskan aturan terhadap pasien rawat jalan: dengan lingkungan yang

ideal, keahlian dalam mendeskripsikan/mendefinisikan, dengan didikan

terus-menerus dapat menjadi dukungan dan arahan terhadap para pasien

beserta keluarga pasien.

- Memfasilitasi untuk bergabung dengan group sebaya yang mempunyai

pengalaman yang sama sehingga dapat saling bertukar pengalaman dan

saling mendukung, seperti asosiasi/ perkumpulan pasien yang melakukan

transplantasi ginjal.

- Melibatkan para apoteker beristegrasi dalam setiap kegiatan transplantasi

dan harus terlibat juga di setiap kegiatan pra-transplantasi karena mereka

dapat memberikan saran terkait dengan alternative pengobatan. Begitu

juga dalam hal pemberian/pemilihan obat, para apoteker juga memberikan

penjelasan yang akurat terhadap pasien yang kurang mampu (miskin).

- Memberikan informasi pasien juga apabila ada penangan baru atau tindak

lanjut akan transplantasinya.

- Pasien juga harus memahami penjelasan dan aturan-aturan selama proses

pengobatan dan mengikuti rawat jalan yang telah ditentukan.

Sistem edukasi dan support harus konsisten dilakukan oleh tim klinik dan

unit rujukan sehingga semua pasien dapat merasakan keuntungan yang sama.

5. Pre-assesment and Post-Transplant Surveillance (Pengkajian Awal yang

Dilakukan untuk Mengawasi Pasien Post-Transplantasi)

Pemantauan jangka panjang pada pasien setelah transplantasi ginjal adalah

bagian yang paling penting. Pada periode awal pasien setelah transplantasi wajib

kontrol secara teratur ke rumah sakit untuk rawat jalan. Frekuensi untuk kontrol

ke rumah sakit pada fase post-operasi adalah bervariasi mulai dari dua kali

seminggu sampai setiiap hari kontrol di minggu pertama, hingga nanti nya lebih

berselang ketika graft function menjadi lebih stabil dan sampai terapi

imunosuppressive sudah berjalan dengan baik. Tujuan nya adalah fungsi

transplantasi menjadi optimal dan meminimalkan keracunan obat dan kelebihan

immunisuppression dan resiko penyakit kardiovaskuler.

Perawat spesialis dalam transplantasi dan referral nefrologi center

mempunyai cara kerja yang unik dan ketat dengan pasien penerima transplantasi

untuk memonitor setiap tingkatan titrasi obat-obatan yang digunakan dalam terapi

imunosuppressive, memeriksa setiap potensial efek samping yang ditimbulkan

dan mengobservasi setiap interaksi antara obat-obatan yang digunakan yang

merugikan tubuh pasien. Pengaturan rawat jalan setelah transplantasi melibatkan

pasien dan profesional healthcare dalam seluruh kebutuhan primer, sekunder dan

tersier merawat untuk memastikan efektifnya komunikasi dan managemen

pengobatan pada pasien.

Dengan dukungan rekan medis, perawat bertanggung jawab mem follow

up setelah transplantasi dan memberikan ruang terbaik dan membina hubungan

dengan pasien. Pasien lebih sering terbuka kepada perawat ketika mereka lupa

dengan dosis pengobatan atau merasa terbebani dengan banyak nya jumlah tablet

obat yang harus mereka makan.

Selanjutnya peran perawat adalah untuk meyakinkan pasien bahwa

perawat mengerti perasaan mereka dan berusaha membantu mengatasi rasa takut

dan masalah yang mereka hadapi. Perawat harus selalu berkomunikasi dengan

petugas medis untuk melihat alternatif dosis pengobatan yang diresepkan untuk

meminimalkan efek samping. Disini hubungan terapetik antara perawat dan

pasien sangat penting. Tanpa hubungan dengan tim health care pasien rentan

untuk berhenti makan obat tanpa mengetahui efek yang ditimbulkan nya.

Selama konsultasi di klinik perawat mengkaji bagaimana koping pasien

dengan medikasi yang diberikan baik melalui diskusi atau menggunakan alat ukur

seperti kuisioner, memberikan waktu yang spesifik. Ketidaksesuaian ginjal dapat

terabaikan jika pasien tidak mengikuti kesepakatan untuk rawat jalan di klinik

karena monitoring yang tidak teratur atau tidak terlaksana.

a. Mengatasi deliberate non-concordance (ketidakcocokan yang sudah

diprediksi)

Pada kasus deliberate non-concordance, akan lebih efektif perawat

merujuk kepada konselor untuk mendiskusikan hal tersebut. Pengkajian awal

sebelum transplantasi untuk mengidentifikasi kemungkinan faktor presdisposisi

untuk mendapatkan referensi yang mendukung dalam mengambil tindakan yang

tepat.

Memahami pola-pola yang memiliki sedikit kemungkinan ketidakcocokan

di segala kelompok usia membantu profesional healthcare untuk meminitor

pasien mereka lebih dekat dan menerapkan langkah-langkah sesuai dengan yang

mereka butuhkan.

b. Strategi untuk mengatasi unintentional non-concordance

(ketidakcocokan yang tidak diprediksi)

Salah satu strategi yang dapat diimplementasikan untuk mengatasi

ketidakcocokan yang tidak diprediksi yang dihasilkan dari kelupaan dan

disorganisasi. Tindakan terbaik mengarahkan untuk meminimalkan jumlah

medikasi, frekuensi dosis, dan waktu administrasi dimana memungkinkan pasien

untuk mengambil obat pada waktu dan hari yang sama. Boks tablet diberi label

nama hari dalam seminggu pasien dapat menyimpan obat-obatan nya di tempat

yang sama dan untuk melihat jika mereka lupa atau melewatkan salah satu obat

nya. Pengingat yang sederhana seperti membuat alarm dan pengingat di telepon

seluler, catatan kecil akan sangat membantu. Sebuah sirkuit mikroelektronik

tertanam di tutup botol tablet pasien yang merupakan tanda/register hari dan

tanggal ketika botol dibuka, itu merupakan saran komersial yang dikembangkan

untuk memonitor kesesuaian. Dengan asumsi obat diambil pertama kali ketika

botol obat dibuka. Pasien yang terlibat disetiap langkah-langkah pengobatan

secara penuh menginformasikan bahwa cara ini berhasil. Jika masalah

dikarenakan kesulitan menelan obat-obatan dapat di informasikan bahwa obat-

obatan juga tersedia dalam bentuk cairan.

Pengawasan post-operative adalah sangat penting untuk memastikan

keberhasilan jangka panjang sehingga transplantasi berfungsi tetapi juga

meminimalkan resiko terkait yang menyebabkan kematian seperti hipertensi,

malignancy dan kardiovaskular. Adakala nya pasien rawat jalan datang ke klinik

dikaji hal yang spesifik, yang merupakan invertigasi rutin. Seperti format di jurnal

(lihat di box1 jurnal dilampiran).

c. Tekanan darah

Pasien post transplantasi ginjal dianggap hipertensi jika Tekanan darah

lebih besar dari 140/90 mmHg. Hipertensi adalah hal yang biasa terjadi pada

pasien transplantasi ginjal dengan prevalensi 60-80%. Setengah dari pasien

dengan functional renal graft baik mengalami hipertensi (baker, 2004). Faktor

yang berkonstribusi meliputi : umur penerima dan donor ginjal, body mass index

(BMI), kosumsi garam, stenosis transplantasi arteri renal, dan obat-obatan

immunosuppressive. Kejadian hipertensi lebih tinggi pada pendonor ginjal dari

yang telah meninggal dibandingkan pendonor yang masih hidup (kassiske, 2004).

Nepropaty alegraft kronik penyebab tersering hipertensi setelah

transplantasi (baker, 2004). Agen immunisupresan seperti kortikosteroid dan

calcineurin inhibitors, juga menyebabkan hipertensi setelah transplantasi dan

insiden nya meningkat dari 20%- 60-90% sesudah era ciclosporin (baker, 2004).

Untuk itu diminimalkan memberikan calcineurin inhibitor dan kartikosteroid,

monitoring tekanan darah teratur selama 24 jam dan merubah gaya hidup seperti

merokok, mengurangi berat badan, mengurangi konsumsi garam, hanya

mengkonsumsi sesuatu yng dianggap bermanfaat. Perawat mempunyai peran

penting dalam memberikan informasi, saran dan dukungan adalah kuncinya.

d. Malignancy

Prevalensi terjadi tumor pada penerima transplantasi sekitar 20-30% dari

semuanya (Sweny, 2004). Yang paling sering terjadi adalah post-transplant

lymphoproliferative disease (PTLD) dan karsinoma sel squamous. Terapi

Immunosuppressive dan faktor lingkungan seperti paparan sinar UV

meningkatkan resiko berkembangnya maligna (Sweny, 2004). Pengawasan secara

teratur menggunakan pendekatan kolektif untuk mendapat riwayat, pemeriksaan

fisik, dan mengobservasi tanda-tanda yang terlihat sebagai upaya pencegahan.

Pada PLTD pengawasan nya direkomendasikan setiap 3 bulan sejak tahun

pertama transplantasi sampe tahun –tahun berikutnya (Sweny, 2004).

Peran perawat adalah mendorong kesadaran pribadi dan untuk

memberikan informasi tentang metode pencegahan primer seperti menghindari

sinar matahari secara langsung dengan cara memakai pakaian yang memprotektif

sinar matahari dan sunscreen. Dibanyak pusat transplantasi menyediakan akses

untuk ke dematologis sesuai dengan minat pasien. Yang berguna untuk

mendeteksi awal terjadinya kanker kulit dan pengobatannya. Dari banyak kasus

malignancy, immunsuppressive dikurangi , dan ada beberapa obat tersebut yang

berinteraksi dengan agent cytotoxic yang dihentikan.

e. Cardiovascular disease

Accelerated cardiovascular diseases (CVD) adalah penyebab terbesar

kematian pada pasien transplantasi ginjal. Terjadi peningkatan 10 kali lipat

kematian karena CVD (european jurnal, 2000). Namun resiko relatif kematian

pada CVD di dialisi ginjal lebih besar dari populasi transplantasi (Meier-Kriesche

et ll 2004). Banyak faktor penyebab CVD hampir sama dengan populasi pada

umumnya seperti merokok, obesitas, gender, lifestyle. Yang dapat dilakukan

perawat adalah mempengaruhi pasien dan menyadarkan agar memodifikasi gaya

hidup dan mengukur apa saja yang bisa diimplementasikan untuk mengurangi

faktor resiko.

f. Kontrasepsi dan kehamilan

Kesuburan dan kehamilan dipengaruhi secara significant pada pria dan

wanita dengan gagal ginjal stadium akhir yang tergantung dari dialisis dan

pembuahan perempuan sangat sulit terjadi (Hou, 2007). Transplantasi bisa dengan

cepat mengembalikan fertilitas dan fungsi reproduksi dengan siklus ovulasi

dimulai satu atau dua bulan setelah functional graft membaik (Hou, 2003).

Penerima transplantasi ginjal oleh karena itu butuh saran tentang kontrasepsi yang

cocok yang direncanakan dari rumah sakit untuk menghindari kehamilan yang

tidak direncanakan. Perawat transplantasi merupakan orang yang paling tepat

memberikan konseling awal dan menegaskan kembali ketika pasien sudah rawat

jalan.

Kehamilan biasanya akan berhasil dan harus mempertimbangkan

manajemen pengobatan rutin jangka panjang penerima transplantasi. Ada sekitar

14.000 anak dilahirkan dari perempuan penerima transplantasi ginjal, dengan

angka kehidupan sekitar 90% kehamilan harus ditangani oleh obsetric yang

berpengalaman, neonatal dan nephrologi care (Lipkin, 2008). Perubahan fisiologi

pada ibu hamil juga berpengaruh pada allograft ginjal, plasma volume dan cardiac

output meningkat 40-50% dengan 30% peningkatan sel darah merah. Ginjal yang

ditransplantasi juga merespon kehamilan sama dengan ginjal normal dengan

peningkatan 50% GFR dan peningkatan aliran darah renal 80%. Kehamilan

mempertimbangkan keamanan dan kestabilan perempuan dan fungsi ginjalsudah

baik, tetapi pasien disarankan untuk menunggu 2 tahun sesudah tranplantasi

sebelum hamil (fisher, 2005).

Keterbatasan data mengenai kontrasepsi yang digunakan pada penerima

transplantasi. Kontrasepsi yang ideal dan aman dan efektif meminimalkan

interaksi dengan pengobatan adalah dengan metode barrier untuk laki-laki

(kondom) tetapi metode ini sering inadekuat karena tingkat kegagalannya tinggi

sehingga dapat menyebabkan kehamilan bagi penerima transplantasi perempuan.

Progesteron Mini pil menjadi metode alternatif, namun progesteron dapat

meningkatkan ciclosporin dan tingkat tacrolimus jadi keduanya harus dimonitor,

tetapi metode ini diketahui efektif. Spermicides meningkatkan resiko infeksi

urinary pada perempuan. Sementara IUD (Intra Uterine Devices) fungsinya kan

berkurang karena immunosuppression.

g. Menyusui.

The british national formulary (2008) menyatakan bahwa obat-obatan

yang diberikan kepada ibu kemungkinan berefek kepada bayi, namun informasi

yang tersedia tentang itu sangat terbatas. Namun demikian, data menunjukkan

perpindahan prednisolon, azathioprine, ciclosporin dan tacrolimus sangat rendah

melalui ASI(Briggs et all, 2005).

BAB 3

KESIMPULAN

Perawat berperan penting dalam keberhasilan transplantasi ginjal, yaitu

untuk membantu pasien dan keluarganya memahami proses transplantasi dan

kemungkinan ketidakcocokan ginjal. Edukasi dan support yang diberikan perawat

berpengaruh untuk meningkatkan kualitas hidup pasien setalah transplantasi

ginjal.

Untuk lebih efektifnya, peran perawat dimulai dari klinik pada fase

persiapan, sebelum transplantasi dilakukan dan berlanjut mengawasi setelah

pasien kembali kerumah dan kontrol untuk rawat jalan bahkan sepanjang

hidupnya. Keterikatan antara pasien, keluarganya dan tim kesehatan sangat

penting untuk meningkatkan keberhasilan transplantasi dan meningkatkan kualitas

hidup pada setiap penerima transplantasi.

DAFTAR PUSTAKA

McPake D, Burnapp L .(2009). Caring for patients after kidney transplantation.

Nursing Standard. 23,19, 49-57

Magee CC, Pascual M. (2004). Update in renal transplantation. Arch Intern

Med;164:1373-88.

Markum HMS. (2006) Perkembangan transplantasi ginjal di indonesia. Majalah

PAPDI 2006;6:25-30.

Sjabani HM, Asdie HAH, Bayupurnama P. (1996). Selintas tentang transplantasi

ginjal. Yogyakarta: Yayasan transplantasi Organ Yogyakarta, 1- 27.

Thye WK.(1998). Renal transplantation. Clinical nephrology. Singapore:

Singapore University Press;316-37.