1

IMAN/OPS/BPDPSPATI/1-16/V4

Cawangan

Nama Wakil No.Telefon Wakil

MAKLUMAT TKI Nama Penuh: _________________________________________________________________________________________ Alamat (Malaysia): _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

Bandar: _____________________________________ Poskod: _______________________ Daerah:___________________ No. Telefon: _________________________________ No. Telefon Kecemasan: ____________________________________ Taraf Perkahwinan: Bujang Berkahwin Duda/Janda Jantina: Lelaki Perempuan Tarikh Lahir: / / Tempat Lahir: _________________________________________________ Agama: Islam Kristian Hindu Buddha Lain-lain (Nyatakan: _______________________________) MAKLUMAT MAJIKAN / (sila kosongkan ruangan ini jika tiada MAJIKAN) Nama Syarikat/Majikan :_____________________________________________ No.K/P Majikan : _____________________ Alamat Syarikat/Majikan : ________________________________________________________________________________ No.Telefon Majikan : ______________________________, No.Pendaftaran Syarikat :________________________________ No.Telefon Syarikat : ______________________________, Jenis Sektor Syarikat:______________,Kod Kerja Syarikat :_____ DOKUMEN TKI (Sila Lampirkan Salinan) No. Pasport ( Baru/Lama) : ____________________________ Tarikh Tamat: / / No. Kartu (KTP): ____________________________________ Lain-lain Dokumen: ________________________ MAKLUMAT PEWARIS DI INDONESIA Nama :______________________________________________ Hubungan :_______________________________________ No.Telefon :_________________________________________ Alamat :_________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ MAKLUMAT INDIVIDU YANG BOLEH DIHUBUNGI DI MALAYSIA Nama :______________________________________________ Hubungan :_______________________________________ No.Telefon :_________________________________________ Alamat :_________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ MAKLUMAT PENDIDIKAN Kelayakan: Tidak Bersekolah Sekolah Dasar Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Atas ALAMAT TEMPAT BEKERJA 1. Alamat Syarikat :______________________________________________________________________________ Bandar:___________________________, Poskod:____________________, Daerah:________________ BAHASA YANG DIKUASAI: Melayu English Hindi Mandarin Lain – lain: (Nyatakan)_______________________

INTERNATIONAL MARKETING AND NET RESOURCES SDN BHD 3rd Floor, Pacific Block, Wisma Rampai, Jalan 34/26, Taman Sri Rampai, 53300 Kuala Lumpur, MALAYSIA. Tel: +6 03 4149 4788 Fax: +6 03 4142 2608

BORANG PENGGAJIAN DAN PENEMPATAN SEMULA PENDATANG ASING TANPA IZIN (PATI) INDONESIA

Jenis TKI: Ada Majikan Tiada Majikan

2

IMAN/OPS/BPDPSPATI/1-16/V4

Sektor( Tandakan (X) pada sector pekerja asing yang ingin dipohon)

Perkhidmatan

Spa Dobi Pulau Peranginan

Refleksologi Tukang Gunting Rambut Tekstil

Hotel Borong&Runcit Tukang Emas

Kedi (Lelaki Sahaja) Restoran(Tukang Masak) Rumah Kebajikan

Taman Tema Pembersihan&Pencucian

Lain-Lain: (Nyatakan)______________________________ Perkilangan: Pekerja Kilang Lain-Lain: (Nyatakan)________________________________________________ Perladangan: Nelayan Pekebun Sayur Pekerja Am Penternak Ikan / Udang Outsourced Worker Pekerja Am (Nelayan) Pekerja Ladang Penternak Lembu / Kambing Lain- lain: (Nyatakan)________________________________ Pertanian: Agro Bio Mengawet Tembakau Menoreh Getah/ Kelapa Nelayan Outsourced Worker Pekerja Akuakultur Pekerja Industri Asas Tani Pekerja Kebun Pekerja Ternakan Ternakan Ikan / Udang Ternakan Kambing / Lembu Lain-lain: (Nyatakan)____________________________________ Pembinaan: Tempoh Pengalaman: ______ tahun Offshore Dredging Outsourced Worker Pekerja Binaan Pekerja Tool and Die Pemasang Kabel Pengukir Lain-lain: (Nyatakan)____________________________________________ PENGAKUAN Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan sah. Saya juga bersetuju bahawa saya boleh didakwa di bawah mana-mana Akta Awam Malaysia kerana memberi maklumat palsu. _________________________ Tandatangan Pemohon Nama: Tarikh:

Nota:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Pegawai Khidmat Pelanggan

_______________________

Tandatangan Pegawai

Nama:

Tarikh: