ASUHAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATPADA Bp. P DENGAN CIDERA KEPALA SEDANGDI IGD RSUD WATES KULON PROGODi susun oleh :RATNA WISMAWATI : 02. 000DEDDI MARSUDI : 02. 000SUSANTI : 02. 000PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA 2007ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATPADA Bp. P DENGAN CIDERA KEPALA SEDANGDI IGD RSUD WATES KULON PROGOIDENTITAS PASIENNama pasien: Bp. PUmur: 28 tahunAgama: IslamPekerjaan: Pegawai swastaJenis kelamin: Laki-lakiDiagnosa medis: CKS, vulnus laceratumTanggal MRS: 01 oktober 2007, jam 09.00 wibTanggal pengkajian: 01 oktober 2007Nama penanggung jawab: KepolisianDATA FOKUSkeluhan utama : Pasien kecelakaan lalu lintas, saat datang ke UGD pasien sadar, pasien mengatakan merasa pusing, mual dan dada sesak, pasien tidak dapat mengingat kejadian saat kecelakaan, muntah (-), nyeri (+).Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas.Breathing : Inspeksi : RR=32x/menit, bentuk dada simetris, nafas cepat (takipneu).Palpasi : krepitasi (-), terdapat vulnus di dada, ada nyeri tekan di dada.Perkusi : suara paru resonan.Auskultasi : bunyi nafas vesikuler (inspirasi>ekspirasi).Circulation : Kesadaran umum : sedang, compos mentis.TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0CPerdarahan : luka dibagian dagu dan dada.Disability : pemeriksaan status neurologis (GCS) : 13Eksposure :Di kepala : vulnus didagu sebelah kananDi dada : vulnus didada sebelah kanan dan dipundak kanan lecetDi ekstermitas : lecet-lecetTerapi definitif : foto rontgen cervical dan thorak, masuk ke bangsal wijaya kusuma.Riwayat penyakit sekarang : cidera kepala sedang dan vulnus laceratumRiwayat penyakit dahulu : tak terkajiPENGKAJIANblood : tidak dilakukan pemeriksaan darah (laboratorium)breathing : sesak, takipneu, RR = 32x/menitblader: BAK 4-5 x/haribowel: Bab 1 x/haribone: (-) tunggu hasil foto rontgen cervical dan thorakTERAPI MEDISOksigen : 4L/menitInfus RL : 16 tpm/menitInjeksi :ATS 1500 (IV)Piracetam 3 gr (IV)Brainact 1 amp (IV)Dexametason 1 amp (IV)Ranitidin 1 amp (IV)obat oral :amoxicillin 3x500mgasam mefenamat 3x500 mgpasang collarANALISA DATADATAMASALAHPENYEBABDO : RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, takipneu, inspirasi>ekspirasiDS : pasien mengatakan dadanya sesakPola nafas tak efektif Nyeri vulnus didadaDO : RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, terdapat vulnus laceratum didada, dagu, serta ekstermitasDS : pasien mengatakan nyeri di dada, dagu, serta tangan, skala nyeri : 7 (1-10)Nyeri akutAgen injuri fisik (vulnus laceratum)DO : terdapat vulnus laceratum di dada, dagu serta ekstermitas, pasien terpasang infusDS : -Resiko infeksi Vulnus laceratumPRIORITAS MASALAHPola nafas tak efektif b/d nyeri vulnus didadaNyeri akut b/d agen injuri fisik (vulnus laceratum)Resiko infeksi b/d vulnus laceratumRENCANA KEPERAWATANNODiagnosa KeperawatanTujuan dan kriteria hasil (NOC)Intervensi (NIC)1Pola nafas tak efektif b/d nyeri vulnus didadaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :klien dapat bernafas dengan mudah (efektif)menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas, frekuensi nafas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)tanda-tanda vital dalam batas normalbersihkan hidung dan mulutatur peralatan oksigen dan monitor aliran oksigen pada pasienmonitor frekuensi dan irama pernafasanobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasiukur vital sign2Nyeri akut b/d agen injuri fisik (vulnus laceratum)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 nyeri berkurang dengan kriteria hasil :tanda vital dalam rentang normaltidak ada ekspresi nyeri verbal atau non verbal tidak ada kegelisahan dan ketegangan ototkaji skala nyeri (1-10)ajarkan pasien tekhnik relaksasiobservasi reaksi non verbalkolaborasi pemberian analgetikukur tanda-tanda vital3Resiko infeksi b/d vulnus laceratumSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam tidak ada tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil :pasien terbebas dari tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)mendapatkan imunisasi yang tepatpertahankan lingkungan aseptik selama penanganan perawatan lukaskintest ATSkolaborasi pemberian ATSkolaborasi pemberian antibiotikCATATAN PERKEMBANGANDiagnosa keperawatanHari,tgl,jamimplementasievaluasiparaf1Senin, 01-10-2007Jam 09. 05 wibmembersihkan hidung dan mulut pasien dengan NACLmemberikan oksigen kanul nasal 4L/menitmemonitor frekuensi dan irama pernafasanmengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasimengukur vital sign (TD, N, RR, S)S : pasien mengatakan masih sesakO : - RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C,- terpasang Oksigen kanul nasal 4L/mnt, takipneusA : jalan nafas belum patenP : lanjutkan intervensi- pertahankan oksigen- observasi frekuensi dan irama nafas, tanda-tanda hipoventilasi- monitor vital sign 2Senin, 01-10-2007Jam 09.10 wibmengkaji skala nyeri (1-10)mengobservasi reaksi non verbalmengajarkan pasien tekhnik relaksasi (tarik nafas panjang)berkolaborasi pemberian analgetik (asam mefenamat)mengukur tanda-tanda vitalS : pasien mengatakan nyeri berkurangO : - pasien tampak rileks- RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0CA : nyeri berkurangP : pertahankan intervensi3Senin, 01-10-2007Jam 09.15 wibmelakukan penanganan luka (luka dibersihkan dengan NaCl dan melakukan heting vulnus)melakukan skintest Atsmemberikan injeksi ATS 1500 IVmemberikan antibiotik (amoxicillin)S : -O : - heating didahi : 3- heating didada : 4- heating di tangan kanan : 1A : tidak ada tanda-tanda infeksiP : pertahankan intervensi