CIAST-LSI-001CIAST-LSF-PPL-001[Pin. 2/2012]

PUSAT LATIHAN PENGAJAR DAN KEMAHIRAN LANJUTAN (CIAST)JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRANKEMENTERIAN SUMBER MANUSIASila lekatkan GambarPERMOHONAN MENGIKUTI LATIHAN SANGKUTAN FASILITATOR (LSF) PROGRAM PENAMBAHBAIKAN DESCUM / WIM * (Potong yang tidak berkaitan)berukuran pasport anda disini

ARAHAN:1. Lengkapkan borang dengan jelas pada setiap bahagian. Sila rujuk panduan kod di mana berkaitan. Pihak CIAST berhak menolak borang yang tidak lengkap.2. Perlu diisi dalam satu (1) salinan. 3. Sertakan satu (1) salinan sijil kehadiran Kursus Pembangunan NOSS/WIM (DESCUM) yang disahkan4. Sertakan satu (1) keping gambar berukuran pasport ** Dilengkapkan oleh Kakitangan awam sahajaA.BUTIR-BUTIR DIRI

1. Nama Penuh

2. No KP (Baru)--

3. No K/P (Lama) 4. Tarikh Lahir (Hari) (Bulan) (Tahun)5. Umur

6. Negeri Lahir (rujuk panduan kod)7. Taraf PerkahwinanK - Kahwin B - BujangC - Cerai

8. Jantina L - Lelaki P - Perempuan9. Keturunan (rujuk panduan kod)

10. Agama I - IslamL - Lain-lain11. Kecacatan (rujuk panduan kod)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEMASA

12. Status perkhidmatan semasa Awam Swasta Persendirian

13. Jabatan/ Kementerian :

14. Alamat surat menyurat :

15. Telefon(a) Pej(b) Rumah(c) Bimbit(d) Faks

16. Emel :

17. Nama Jawatan:18. Gred Jawatan ** :

19. Bidang Kemahiran:

20. Tahun pengalaman bekerja :

C.KELAYAKAN AKADEMIK21. Kelayakan:ProgramUniversiti/KolejTahun (a) Sijil

(b) Diploma

(c) Ijazah Pertama

(d) Ph.D/Sarjana/ Dip.Lepasan Ijazah

D.KELAYAKAN PERSIJILAN KEMAHIRAN MALAYSIA (SKM/DKM/DLKM) / PROFESIONAL22. Kelayakan: Kod NOSS Program NOSSInstitut LatihanTahun (a) Sijil

(b) Diploma

(c) Diploma Lanjutan

(d) Sijil Profesional Berkaitan

E.PENGETAHUAN BAHASA ( * Potong yang tidak berkaitan )

23.Bahasa MelayuPertuturan Baik / Memuaskan / Sederhana / Lemah * Tulisan Baik / Memuaskan / Sederhana / Lemah * Bahasa InggerisPertuturan Baik / Memuaskan / Sederhana / Lemah * Tulisan Baik / Memuaskan / Sederhana / Lemah * Lain-lain (Nyatakan)Pertuturan Baik / Memuaskan / Sederhana / Lemah * Tulisan Baik / Memuaskan / Sederhana / Lemah *

F.FIRMA/PUSAT BERTAULIAH (PB) YANG DIPOHON UNTUK LATIHAN SANGKUTAN FASILITATOR (Sila buat lampiran sekiranya terdapat lebih dari satu (1))

24. Nama Firma/PB:

25. Alamat Penuh Firma/PB

26. Bidang Pembangunan NOSS :

27. Nama Pegawai Firma/PB atau Fasilitator untuk dihubungi :

28. No. Tel (Pejabat) Pegawai Firma/PB:

29. No. Tel Bimbit Pegawai Firma/PB:

30. No. Faks Pegawai Firma/PB:

31. Emel pegawai Firma/PB atau Fasilitator:

32. Tarikh menjalani Latihan Sangkutan Fasilitator (LSF) - Sila sertakan surat tawaran daripada Firma/PB yang dipohon dengan menyatakan tuan / puan telah diterima untuk menjalani LSF di bawah seliaan Firma/PB.

SESI LSF PERTAMA :

SESI LSF KEDUA:

G.PENGAKUAN PEMOHON ( Tandakan [ / ] pada kotak yang disediakan )

33.Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar pada tarikh pendaftaran ini dan saya bertanggungjawab terhadap maklumat berkenaan. Sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak benar, saya akur jika pihak CIAST menarik balik permohonan ini. Saya juga bersetuju bahawa pihak CIAST berhak menggantikan penempatan firma/PB yang berlainan dari apa yang saya mohon.

Saya mengaku bahawa saya sihat tubuh badan dan tidak menghidapi sebarang penyakit kritikal.

Saya bertanggungjawab terhadap apa-apa yang berlaku pada diri saya dan tidak akan menuntut apa-apa ganti rugi daripada CIAST sekiranya berlaku perkara yang tidak diingini.

Tarikh: ( Tandatangan Pemohon )

H.PENGESAHAN KETUA JABATAN ( * Potong yang tidak berkaitan )

Pegawai DISOKONG / TIDAK DISOKONG * untuk dilepaskan menjalani Latihan Sangkutan Fasilitator yang dipohon.

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh (Nama pegawai yang memohon LSF)adalah benar dan permohonan beliau adalah lengkap.

Tarikh: (Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan:

Cop Rasmi Jabatan:

PANDUAN KOD

A. BUTIR-BUTIR DIRI

6.Negeri Lahir

01Johor02Kedah03Kelantan04Melaka05Negeri Sembilan06Pahang07Perak08Perlis09Pulau Pinang10Selangor11Terengganu12Wilayah Persekutuan13Sabah14Sarawak15Lain-lain16W.P. Labuan

9.Keturunan

01Melayu02Cina03India04Orang Asli Semenanjung05Kadazan/Dusun06Murut07Bajau, Ilanau08Lain-lain Bumiputera Sabah09Melanau10Iban11Bidayuh12Lain-lain Bumiputera Sarawak13Lain-lain

11.Kecacatan

AButaBButa WarnaCMendengar dengan alat bantuanDPekakEBisuFGagapGCacat KakiHCacat TanganILumpuhJKecacatan LainKTiada kecacatan

8

7