Borang Permohonan (Anugerah Sastera Negeri Sembilan 2017)

BORANG PERMOHONAN ANUGERAH SASTERA 2017

PERINGKAT NEGERI SEMBILAN

(Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Permohonan)

NAMA PEMOHON:

JANTINA: UMUR:

ALAMAT SURAT-MENYURAT:

NO. TELEFON PEJABAT: NO. TELEFON BIMBIT:

NO. FAKS: E-MEL:

NO. KAD PENGENALAN: 7 8 0 1 2 9 - 0 6 - 6 0 3 6

(Sila sertakan salinan Kad Pengenalan)

SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA RAKYAT NEGERI SEMBILAN:

SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA YANG BERMASTAUTIN DI NEGERI SEMBILAN LEBIH DARI 5 TAHUN:

1

(Sila lekatkan gambar terkini)

Borang Permohonan (Anugerah Sastera Negeri Sembilan 2017)

ANUGERAH/HADIAH YANG PERNAH DIMENANGI

PERINGKAT ANUGERAH/ HADIAH YANG TELAH DITERIMA

NEGERI KEBANGSAAN

NAMA ANUGERAH/HADIAH YANG TELAH DITERIMA:

NAMA BADAN DAN NEGERI PEMBERI ANUGERAH:

TARIKH ANUGERAH/HADIAH DITERIMA:

TAJUK KARYA YANG MENDAPAT ANUGERAH/HADIAH:

ISBN/ISSN:

NAMA PENERBIT:

TAHUN PENERBITAN:

BAHAN BUKTIWajib sertakan:

i. Salinan sijil anugerah/hadiah yang diterima.

ii. Maklumat lengkap tentang latar belakang dan kewibawaan anugerah/hadiah dan badan pemberi.

iii. Sekiranya buku ini ditulis secara bersama, sila penuhkan ruangan di bawah mengikut susunan nama penulis pada buku:

Bil. Nama Pengarang Warganegara No. Kad Pengenalan/No. Pasport

1.

2.

3.

4.

iv. Sekiranya berkaitan, sila lampirkan surat persetujuan daripada penulis bersama.

2

Borang Permohonan (Anugerah Sastera Negeri Sembilan 2017)

KATEGORI PENYERTAAN:(Sila tanda ( P ) satu sahaja)

1. ANUGERAH KHAS PENGGIAT BAHASA DAN SASTERA

. ANUGERAH PENULIS NEGERI SEMBILAN (BUKU)

1.1 NOVEL

1.2 CERPEN

1.3 PUISI

1.4 DRAMA

2. ANUGERAH PENULIS NEGERI SEMBILAN (ECERAN)

2.1 CERPEN

2.2 PUISI

2.3 SKRIP DRAMA

2.4 ESEI DAN KRITIKAN

3. ANUGERAH PENULIS HARAPAN

Bagi Anugerah Penulis Negeri Sembilan (Buku dan Eceran), hanya karya-karya (bercetak) dalam Bahasa Melayu yang diterbitkan dalam tahun 2015 hingga 2016 sahaja yang layak untuk dinilai dan dipertimbangkan bagi menerima hadiah-hadiah yang telah disediakan. Satu naskhah atau salinan karya-karya tersebut hendaklah dihantar kepada Urus Setia.

3

Borang Permohonan (Anugerah Sastera Negeri Sembilan 2017)

PENILAIAN CALON:

Setiap pencalonan PERLU menyertakan lampiran butiran seperti perkara di bawah dalam bentuk resume:

1. Akademik/Pengalaman Kerja

2. Senarai Karya Yang Telah Terbit (Kumpulan / Antologi / Eceran)

3. Penglibatan dalam Persatuan dan Kegiatan

4. Kertas Kerja atau Makalah yang telah dibentangkan

PENGAKUAN PEMOHON:

Saya mengesahkan semua maklumat yang diberikan atau yang dilampirkan adalah benar. Panel Penilai Anugerah Sastera Negeri Sembilan BOLEH MENARIK BALIK atau MEMBATALKAN PERMOHONAN sekiranya didapati mana-mana maklumat yang diberikan/dilampirkan adalah TIDAK BENAR.

DICADANGKAN OLEH:

(NAMA DAN NOMBOR KAD PENGENALAN)

DISOKONG OLEH:

(NAMA DAN NOMBOR KAD PENGENALAN)

TANDATANGAN:

(PENCADANG) (PENYOKONG) (CALON)

4

Borang Permohonan (Anugerah Sastera Negeri Sembilan 2017)

Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada:

PengarahPerbadanan Perpustakaan Awam Negeri Sembilan

Bangunan Wisma UMNOJalan Dato’ Sheikh Ahmad

70000 Seremban, Negeri Sembilan.

(u.p.: Urus Setia Anugerah Sastera Negeri Sembilan 2017)Telefon: 06-763 5989 Faks: 06-763 5944

Tarikh tutup permohonan: 15 SEPTEMBER 2017

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA:

Borang diisi dengan lengkap: YA ( P ) TIDAK ( P )

Disemak oleh Pegawai Urus Setia:

(NAMA) (TANDATANGAN DAN TARIKH)

5