DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
-
Upload
budi-irawan -
Category
Documents
-
view
252 -
download
0
Transcript of DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
1/44
DIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN/KRITERIA HASIL (NOC)DAN
INTERVENSI (NIC)
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ber!"#$ %#$ $#'# # e'e!'De*$!! +
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
B###$ K#r#er!! +
Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing Kesulitan berbi!ara "atuk, tidak efekotif atau tidak ada
#ata melebar Produksi sputum $elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
F#r-'#r #$ 0er"0$#$ +
%ingkungan & merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif'POK,
infeksi isiologis & disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus,
alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas & spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,adanya eksudat di al)eolus, adanya benda asing di jaln nafas.
NOC*etelah diberikan asuhan keperawatan +++++- jam pasien
#enunjukan status pernapasan & kepatenan jalan napas& )entilasi
tidak terganggu. Dan kemampuan mengotrol aspirasi
dibuktikan
dengan kriteria hasil &
#endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips
#enunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
ter!ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal
#ampu mengidenti/kasikan dan men!egah faktor yang dapat
menjadi penyebab aspirasi
*aturasi O- dalam batas normal
oto thorak dalam batas normal
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
2/44
NIC (INTERVENSI )0. 1nsersi dan stabilisasi jalan nafas-. #anajemen jalan nafas2. *u!tion pernafasan
. Pengurangan ke!emasan3. #anajemen jalan napas buatan4. Pen!egahan aspirasi5. isioterapi dada6. %atihan batuk7. 8entilasi mekanik09. Pengakhiran )entilasi mekanik00. :erapi oksigen0-. Pengaturan posisi02. #onitor pernafasan0. ;esusitasi neonatus
03. Pengawasan04. #embantu )entilasi05. #onitor :anda 8ital
1. INSERSI DAN STABILISASI JALAN NAFAS
Def & #emasukkan atau membantu memasukkan dan menstabilisasi jalan
nafas buatan
O: atau trakeostomi
7. pilih jalan nafas buatan dan memiliki )olume yang tinggi, tekanan
yang rendah
09. "atasi bahwa hanya petugas yang memenuhi kuali/kasi dan kredibel
yang memasukkan >: atau trakeostommi
00. Dorong dokter memasukkan >: melalui orofaringeal
0-. "antu memasukkan >: dengan membantu intubasi dan menyediakan
peralatan yang diperlukan, mengatur posisi pasien, memberi obat sesuai
order dan monitor komplikasi pada pasien setelah pemassangan
02. "antu trakeostomi emergensi dengan menyediakan peralatan yangdibutuhkan, memberi pengobatan, memberikan lingkungan yang
steril,dan monitor perubahan kondisi pasien
0. @elaskan kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur intubasi
03. :=trakeostomi dengan diplester
06. :andai posisi >t di bibir atau hidung gunakan ukuran sentimeter di >:
dan dokumen
07. Pastikan posisi >: dengan foto thorak, pastikan kanulasi trakea - A
!m diatas !arina
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
3/44
-9. #inimalkan kemungkinan >: berubah posisi atau bahkan ter!abut
denganmempertahankan pipa )entilator diatas kepala, menggunakan
kateter yang Beksibel dan dan dapat diputar dan memepertahankan
posisi pipa selama mengatur, melakukan suksion dan menyambung atau
memisahkan sambungan )entilator.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
4/44
2. MANEJEMEN JALAN NAFAS
De/nisi emfasilitasi jalan nafas yang tetap
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
5/44
-.Kirimkan sekresi untuk kultur dan tes sensi/tas jika dibutuhkan-3."eri tahukan kepada pasien dan atau keluarga bagaimana untuk su!tion
jilka dibutuhkan.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
6/44
4. PENGURANGAN KECEMASAN
Def & #eminimalkan ketakutan, persangkaan, kegelisahan yang
berhubungan dengan sumber yang tidak dapat diidenti/kasi untuk
mengantisipasi bahaya
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
7/44
5. MANAJEMEN JALAN NAPAS BUATAN
De/nisi E mempertahankan tipe endotrakeal dan trakeostomi dan
men!egah komplikasi.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
8/44
yang siap pakai.
-9. "erikan perawatan trakeostomi setiap A 6 jam, bersihkan kanula
bagian dalam, bersihkan dan keringkan daerah sekitar stoma dan
ganti tali trakeostomi.
-0. 1nspeksi kulit sekitar area stoma trakeal dari adanya drainage,
kemerahan dan iritasi.
--. #empertahankan teknik steril ketika melakuklan su!tion dan
perawatan trakeostomi.
-2. %indungi trakeostomi dari air.
-. "erikan perawatan mulut dan lakukan su!tion ororfaring.
-3. ;ekatkan obturator trakeostomi pada kepala tempat tidur.
-4. ;ekatkan trakeostomi yang kedua (tipe dan ukuran yang sama pada
kepala tempat tidur.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
9/44
6.PENCEGAHAN ASPIRASI
De/nisi & mem!egah = meminimlakan faktor resiko pada pasien dengan
resiko aspirasi.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
10/44
4. %akukan /brasi dada sebagai kombinasi dari postural drainage.
5. %akukan nebulisasi ultrasoni!.
6. %akukan terapi aerosol.
7. "erikan bronkodilator.
09. "erikan agen mukokinetik.
00. #onitor tipe dan jumlah sputum yang dikeluarkan.
0-. Dorong adanya batuk selama dan setelah postural drainage.
02. #onitor toleransi pasien dengan *aO-, ritme dan ke!epatan
respirasi, dan ritme dan ke!epatan jantung dan tingkat kenyamanan.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
11/44
8. LATIHAN BATUK
Defenisi & Fsaha pernafasan dalam oleh pasien dengan !ara penekanan yang
tinggi pada intratorakal dan kompresi pada dasar parenkim paru untuk
mendorong pengeluaran udara se!ara kuat
80 dan >80=8C0
-. "antu pasien dalam posisi duduk dengan kepala agak Beksi, bahu relaks,dan lutut Beksi
2. P untuk
meminimalisasi hipo)entilasi al)eolar.-. %akukan terapi dada.
-3. %akukan su!tion bila terdapat suara tambahan dan atau peningkatan
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
12/44
tekanan )entilasi.-4. "erikan intake nutrisi dan !airan yang adekuat.-5. "erikan perawatan mulut yang rutin.-6. #onitor efek )entilator terhadap perubahan oksgenasi &
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
13/44
1:.PENGAKHIRAN VENTILASI MEKANIK
De/nisi & #embantu pasien bernapas tanpa bantuan )entilator mekanik.
8 untuk
kesiapan melepas )entilasi mekanik berdasarkan protokol.
-. Pastikan pasien bebas dari infeksi sebelum mengakhiri pemakaian)entilator.
2. #onitor status optimal !airan dan elektrolit.. Kolaborasi dengan anggota kesehatan lain untuk mengoptimalkan status
nutrisi pasien, memastikan bahwa 39 dari diet non prtoein sumber
kalorinya adalah lemak bukan karbohidrat.3.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
14/44
11.TERAPI OKSIGEN
De/nisi & memberikan oksigen dan memonitor efekti)itasnya.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
15/44
00.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
16/44
dan adanya suara nafas tambahan
09.:entukan perlunya suksion dengan mengauskultasi suara nafas
00.8, dan >8=8C
02.#onitor peningkatan kegelisahan, ke!emasan dan kelaparan udara
0.Catat perubahan *aO-,*)O- dan tidal akhie CO- dan perubahan
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
17/44
14. RESUSITASI NEONATUS
De/nisi & #en!atat keadaan darurat untuk membantu adaptasi bayi baru
lahir kekehidupan ektra uteri
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
18/44
15. PENGAWASAN
De/nisi & #embantu dan meningkatkan interpretasi a!eMuesin, intepretasi
dan pembuatan data pasien untuk pengambilan keputusan klinik
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
19/44
7.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
20/44
DIAGNOSA KEPERAWATAN + 2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
.De*$!! +
inspirasi dan=atau ekspirasi yang tidak memberi )entilasi yang adekuat
B###$ K#r#er!! +
Perubahan kedalaman pernapasan Perubahan ekskursi dada
#engambil posisi tiga titik
"radipnea
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan )entilasi semenit Dispnea Peningkatan diameter anterior'posterior Pernapasan !uping hidung
Ortopnea
ase ekspirasi memanjang
Pernapasan bibir
:akipnea
Penggunaan otot aksesorious untuk bernapas Penurunan kapasitas )ital
F#r-'#r #$ 0er"0$#$ +
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
21/44
NOC:ujuan =Kriteria hasil (GOC
*etelah diberikan asuhan keperawatan +++++- jam pasien
#enunjukan0. *tatus pernafasan & Kepatenan jalan nafas
-. *tatus pernafasan & )entilasi lan!ar
2. *tatus tanda'tanda )ital dalam batas normal
Dibuktikan dengan kriteria hasil &
#endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips
#enunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
ter!ekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal
rekuensi, irama, kedalaman pernapasan dalam batas
normal
:idak menggunakan otot'otot bantu pernapasan
:anda tanda )ital dalam rentang normal
NIC (INTERVENSI )
1. Manajemen jalan napas
2. Penurunan ansietas (kecemasan)
3. Terapi oksigen
4. Relaksasi otot secara progresif
5. Pemantauan respirasi
6. antuan !entilasi
". Pemantauan tan#a$tan#a !ital
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
22/44
RELAKSASI OTOT SECARA PROGRESIF
Defnisi& Memu#a%kan ketegangan #an pelepasan otot$otot secara &erturut$turut
ketika mera'at ke &er&agai macam aki&at pa#a sensasi
A!;!#1. Memili% ketenangan #an kea#aan ang naman.
2. Mena%an penca%aaan.
3. m&il tin#akan pencega%an untuk mencega% gangguan.
4. Menempatkan pasien #i kursi å* atau apapun ang mem&uat naman.
5. jarkan pasien memakai pakaian ang naman* pakaian ti#ak ter&atas.
6. Meneliti peningkatan tekanan intrakarnial* kerapu%an kapiler* kecen#erungan
pen#ara%an* &er&agai kesulitan &er%u&ungan #engan jantung akut kesulitan
#engan %ipertensi* atau kea#aan ang lain #i mana kekuatan otot mungkin
meng%asilkan luka$luka+kerugian fisiologis le&i% &esar* #an memo#ifikasi
teknik itu* #engan tepat.
". jarkan pasien lati%an relaksasi ra%ang.
,. iarkan pasien menegangkan* selama 5 sampai 1- #etik* setiap , sampai 16
kelompok otot &esar.
. Tegangkan otot$otot kaki untuk ti#ak le&i% panjang #ari pa#a 5 #etik untuk
meng%in#ari kekejangan.
1-. jarkan pasien untuk fokus pa#a sensasi #i otot$otot ketika mereka
#itegangkan.
11. jarkan pasien untuk fokus pa#a sensasi #i otot$otot ketika mereka
#ilema%kan.
12. Periksa pa#a 'aktu tertentu #engan pasien untuk menjamin &a%'a kelompok
otot #ilema%kan.
13. /0inkan pasien menegangkan otot lagi* jika ti#ak mengalami relaksasi.
14. Monitor in#ikator$in#ikator keti#akrelaksasian* seperti gerakan*sulit
&ernafas* &er&icara #an &atuk.
15. jarkan pasien untuk nafas #alam #an &iarkan nafas perla%an$la%an #an
tegangan keluar.
16. Menim&ulkan relaksasi pri&a#i cakap cepat ang menolong pasien untuk
fokus #an merasakan kenamanan.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
23/44
1". k%iri pem&a%asan relaksasi secara &erangsur$angsur.
1,. Mene#iakan 'aktu &agi pasien untuk mengekspresikan perasaan mengenai
tin#akan.
1. Menganjurkan pasien untuk lati%an antara pem&a%asan tetap #engan
pera'at.
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
24/44
DIAGNOSA KEPERAWATAN 3 KERUSAKAN PERTUKARAN
GAS
.De*$!! +
Kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan ataukarbondioksida di membrane kapiler al)eolar
B###$ K#r#er!! +
$angguan penglihatan
Penurunan karbondioksida
:akikardia
iperkapnia
$elisah
*omnolen
1ritabilitas ipoksia
"ingung
Dispnea
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
25/44
NOC:ujuan =Kriteria hasil (GOC
*etelah diberikan asuhan keperawatan +++++- jam pasien
#enunjukan0. Keseimbangan asam=basa dan elektrolit
-. *tatus pernafasan & pertukaran gas baik=tidak terganggu
2. *tatus pernafasan & )entilasi lan!ar
. Perfusi jaringan & paru baik
3. *tatus tanda'tanda )ital dalam batas normal
Dibuktikan dengan kriteria hasil &
#endemonstrasikan peningkatan )entilasi dan oksigenasi
yang adekuat
#emelihara kebersihan paru parudan bebas dari tanda
tanda distress Pernafasan
#endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips
:anda tanda )ital dalam rentang normal
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
26/44
04. ;esusitasi & neonatus
05. #onitor tanda'tanda )ital
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
27/44
M#$#%e
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
28/44
2.M#$#%e
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
29/44
3. M#$#%e
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
30/44
4. M#$#%e!r#r!
Defnisi& #eningkatkan keseimbangan asam basa dan men!egah
komplikasi dari kadar PCO-yang lebih tinggi dari normalN A!;!#
0 *iapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbanganasam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum
- #onitor hasil analisa gas darah untuk penurunan P2 #onitor adanya indikasi asidosis respiratorik yang kronis (barrel !hest,
kuku Clubbing, nafas !uping hidung, dan penggunaan otot nafas
tambahan #onitor oksigenasi jaringan ( misal PaO-, *aO-, dan kadar hemoglobin
dan !ardia! output3 #onitor tanda kegagalan pernafasan (misal penurunan PaO-,
peningkatan kadar PaCO-, dan kelelahan otot pernafasan 4 Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi A )entilasi (pronasi,
semifowler, good lung down=sesuai posisi paru yang baik 5 Pertahankan bersihan jalan nafas (dengan suksion, berikan jalan nafas
buatan, /sioterapi dada, dan nafas dalam diikuti batuk 6 #onitor pola pernafasan7 #onitor kerja pernafasan (rata'rata pernafasan, denyut jantung,
penggunaan otot tambahan dan keringat berlebih09 #onitor tekanan pun!ak jalan nafas (untuk bersihan jalan nafas, tanda'
tanda pneumothoraks, sumbatan jalan nafas, malposisi jalan nafas00 asilitasi )entilasi yang adekuat untuk men!egah atau merawat
asidosis respiratorik (posisi pasien tegak lurus, pertahankan jalan
nafas, dan monitor pengaturan )entilator
0- "erikan terapi oksigen02 "erikan dukungan )entilasi mekanik0 "erikan diit rendah karbohidrat dan tinggi lemak (diit perawatan paru
untuk menurunkan produksi CO-jika diindikasikan03 "antu oral hygiene04 #onitor fungsi gastrointestinal dan adanya distensi untuk men!egah
pergerakan diafragma05
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
31/44
5. M#$#%e!r#r!
Defnisi& #eningkatkan keseimbangan asam basa dan men!egah
komplikasi dari kadar PCO- yang lebih rendah dari normalN A!;!#
0 *iapkan spesimen untuk analisa laboratorium untuk keseimbanganasam basa (misal gas darah arteri, urine, dan kadar serum
- #onitor hasil analisa gas darah untuk peningkatan P2 Pertahankan kepatenan akses 18 #onitor intake dan output3 Pertahankan kepatenan jalan nafas4 #onitor hiper)entilasi pada alkalosis respiratorik (hipoksemia, injury
sistem syaraf otak,, status hipermetabolik, distensi $1, nyeri, dan
stress5 #onitor pola pernafasan6 #onitor indikasi kegagalan respiratorik (PaO- rendah, kelelahan otot
pernafasan, *aO-rendah7 #onitor hipopospatemia berhubungan dengan alkalosis respiratorik09 #onitor manifestasi neurologi dan neuromuskular dari alkalosis
respiratorik (parestesi, tetani, dan kejang00 #onitor manifestasi kardiopulmonar dari alkalosis respiratorik (aritmia,
penurunan !urah jantung, dan hiper)entilasi0- "erikan terapi oksigen02 "erikan dukungan )entilasi mekanik0 :urunkan konsumsi oksigen untuk mengurangi hiper)entilasi
(peningkatan kenyamanan, kontrol demam, dan penurunan
ke!emasan
03 :ingkatkan waktu istirahat yang adekuat (79 menit untuk tidurnyenyak, atur waktu pemberian perawatan, batasi kunjungan, dan
koordinasikan waktu konsultasi
04 "erikan sedatif, penurun nyeri, agen penghambat neuromuskular
(hanya jika pasien menggunakan )entilasi mekanik05 "antu turunkan stres06 #onitor pengaturan )entilasi mekanik untuk )entilasi jangka lama
(misal & rata'rata, mode, dan )olume tidal07 "antu oral hygiene-9 :ingkatkan orientasi-0 %ibatkan pasien dan keluarga dalam perawatan dengan alkalosis
respiratorik-- "atasi waktu kunjungan disesuaikan dengan jadwal yang ada untuk
menyediakan waktu yang adekuat untuk istirahat pasien untuk
menurunkan masalah respirasi
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
32/44
6. M$!r!$ ##< 0##
Defnisi& #engumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur
keseimbangan asam basaN A!;!#
0 M=%,hiperkalemia, dan de/sit CO-
0- #onitor penyebab kekurangan CO2 seperti diare, gagal ginjal, hipoksiajaringan, asidosis laktat, ketoasidosis diabetik, malnutrisi, dan kelebihansalisilat
02 "erikan agen CO2oral dan parenteral
0 "erikan insulin dan potasium untuk mengatasi ketoasidosis diabetik sesuairesep dokter
03 #onitor tanda dan gejala kelebihan CO2 dan alkalosis metabolik & kesemutandi ekstremitas, hipertonik otot, bradikardi, tetani, kadar P urin L 5, kadarCO2 plasma L -4 m>M=%, kadar P plasma L 5,3, "> L - m>M=%,hipokalemia, retensi CO-
04 #onitor penyebab kelebihan CO2, seperti muntah, suksion lambung,hiperaldosteron, terapi diuretik, hipokloremia, kelebihan masukan makananatau obat yang mengandung CO2
05 1nformasikan kepada pasien untuk menghindari pengobatan yang banyakmengandung CO2
06 "erikan agen farmakologi untuk menggantikan klorida
07 #onitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan alkalosis respiratori,banyak nafas panjang dan menguap, tetani, parestesi, palpitasi, kesemutan,rasa mengantuk, penglihatan kabur, berkeringat banyak, mulut kering, kejang,
kadar P L 5,3, PaCO- J 23 mmg, hiperkloremia, dan de/sit kadar CO2-9 #onitor penyebab kekurangan asam karbonat dan hiper)entilasi seperti nyeri,
lesi pada otak, demam, dan )entilasi mekanik-0 :enangkan pasien untuk menurunkan hiper)entilasi
-- "erikan pengobatan nyeri
-2 %akukan perawatan demam- "erikan !airan klorida melalui parenteral untuk menurunkan CO2 dengan
mengoreksi penyebab alkalosis respiratorik-3 #onitor tanda gejala kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik &
tremor pada tangan dengan lengan ekstensi, bingung, penurunan kesadaransampai koma, pusing, mual, muntah, takikardia, ekstremitas hangat danberkeringat, kadar P J 5,23, kadar PaCO- L 3 mmg, hipokloremia,kelebihan CO2
-4 #onitor penyebab kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik sepertiobstruksi jalan nafas, depresi )entilasi, depresi susunan saraf pusat, penyakitneurologi, penyakit paru kronik, penyakit muskuloskeletal, trauma dada,infeksi, gagal jantung, dan obat pendepresi pernafasan
-5 "erikan dukungan )entilasi dan kepatenan jalan nafas pada asidosisrespiratori dan untuk meningkatkan kadar PaCO-
-6 "erikan terapi oksigen-7 "erikan agen mikrobial dan bronkodilator
29 "erikan terapi oksigen aliran rendah dan monitor CO- narkosis pada kasushiperkapnea kronis
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
33/44
7. M#$#%e
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
34/44
8. Be=!=e L#0r#r e!$ +
Defnisi& #enampilkan hasil tes laboratorium di samping tempat tidur
atau dititik perawatan+.performan!e of laboratory tests at the bedside or
point of !areN A!;!#
0 Peroleh latihan atau orientasi yang adekuat sebelum melakukan tes- Partisipasi dalam tes buta warna sesuai yang dibutuhkan2 Partisipasi dalam program pemeriksaan yang e/sien 1kuti prosedur dalam pengumpulan spesimen3 "eri label pada spesimen agar tidak ter!ampur dengan sampel yang
lain4 $unakan spesimen yang tepat untuk bedsidetest5 %akukan pemeriksaan bedside dalam pengumpulan spesimen tepat
pada !ara dan waktunya6 $unakan pen!egahan uni)ersal ketika mengambil spesimen dengan
tangan
7 :empat reagen disesuaikan dengan petunjuk pabrik yang dianjurkan09 Cek tanggal kadaluwarsa dari setiap reagen yang digunakan00 1kuti prosedur pabrik untuk kaliberasi instrumen0- Dokumentasikan kaliberasi instrumen02 Cek kontrol kualitas sesuai dengan rekomendasi dari pabrik0 %akukan tes sesuai petunjuk dan prosedur dari pabrik03 Pastikan melakukan tes pada waktu yang tepat sesuai petunjuk04 Dokumentasikan hasil tes sesuai prosedur05 %aporkan hasil yang abnormal dan kritis kepada dokter06 Pertahankan kebersihan instrumen sesuai pedoman dari pabrik07 Dokumentasikan kebersihan dan pemeliharaan alat-9 %aporkan hasil tes kepada pasien
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
35/44
9. Pe$!$##$ 0#
Defnisi& Fsaha pernafasan dalam oleh pasien dengan !ara penekanan
yang tinggi pada intratorakal dan kompresi pada dasar parenkim paru
untuk mendorong pengeluaran udara se!ara kuatN
A!;!#
0 #onitor hasil tes fungsi paru, kapasitas )ital utama, kekuatan maksimal
inspirasi, kekuatan )olume ekspirasi dalam 0 detik (>80 dan
>80=8C0- "antu pasien dalam posisi duduk dengan kepala agak Beksi, bahu
relaks, dan lutut Beksi2
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
36/44
30
4
"erikan pujian untuk meningkatkan moti)asi pasien
0
5
#onitor respon pasien selam program latihan
06
"erikan umpan balik positif atas usaha pasien
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
37/44
11. Per#?##$ !$r#>#r#& + 0ere! !$!
Defnisi& #embantu kelahiran janin per)aginam, multipel, atau malposisiN
A!;!#
0 1nformasikan kepada pasien tentang tambahan prosedur dan personel
untuk mengantisipasi selama proses kelahiran- Komunikasikan perubahan pada ibu dan status janin kepada praktisi
primer2 *iapkan peralatan yang sesuai, termasuk alat monitor janin, ultrasound,
alat anestesi, resusitasi neonatus, for!eps, dan penghangat bayi. *iapkan tenaga tambahan untuk membantu kelahiran (misal ahli
neurologis, perawat ruang intensif bayi, dan ahli anestesi3 "antu pemakaian baju dan sarung tangan steril bagi tim obstetri4 %anjutkan inter)ensi untuk monitor janin se!ara elektronik selama
proses kelahiran5
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
38/44
12. I$er>re#! =## r#r!! O!e$
Defnisi& Pemberian oksigen dan monitoring keefektifnnyaN
A!;!#
0 "ersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
- "atasi merokok2 Pertahankan kepatenan jalan nafas
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
40/44
14. Per#?##$ P A$ee!
Defnisi& #onitoring dan manajemen pasien yang mendapatkan anestesi
regional atau generalN
A!;!#
0 "erikan oksigen- #onitor oksigenasi2 "antu )entilasi #onitor kualitas dan jumlah respirasi3
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
41/44
15. M$!r!$ >er$#'##$
Defnisi& #engumpulkan dan menganalisa data pasien dan kepatenan
jalan nafas serta keadekuatan pertukaran gasN
A!;!#
0 #onitor rata'rata, ritme, kedalaman, dan usaha pernafasan- Catat adanya pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, dan retraksi otot interkosta dan supra!la)i!ular2 #onitor suara pernafasan yang mengganggu, seperti suara mendengkur #onitor pola nafas & bradipnea, takipnea, hiper)entilasi, pernafasan
Kussmaul, pernafasan Cheyne *tokes, apneaa, "iot, dan pola ataksik3 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru4 Perkusi dada anterior dan posterior dari apeks sampai bawah5 Catat lokasi trakea6 #onitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksal7 80 .= 8C00
2
#onitor peningkatan kegelisahan, ke!emasan, dan air hunger
0
Catat perubahan dalam *aO-, *)O-, akhir tidal CO-, dan perubahan
nilai analisa gas darah
03
#onitor kemampuan pasien untuk batuk dengan efektif
0
4
Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
0
5
#onitor sekret pernafasan pasien
0
6
#onitor adanya dispnea dan kejadian yang meningkatkan dan
memperburuk keadaan pasien0
7
#onitor adanya suara serak dan perubahan suara setiap jam pada
pasien-
9
#onitor adanya krepitus
-
0
#onitor hasil pemeriksaan sinar
-
-
"uka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
-
2
Posisikan pasien tidur menyamping untuk men!egah aspirasi
-
%akukan usaha resusitasi
-
3
"erikan perawatan terapi respirasi (misal nebulizer jika dibutuhkan
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
42/44
16. Re!#! + Ne$#
Defnisi& #emberikan tindakan emergen!y untuk mendukung adaptasi
bayi baru lahir pada kehidupan di luar rahimN
A!;!#
0 *iapkan peralatan resusitasi sebelum kelahiran- :es kantong resusitasi, su!tion, dan aliran oksigen untuk memastikan
berfungsi baik2 $unakan laringoskopi untuk melihat trakea dan melakukan su!tion
!airan mekonium 1ntubasi menggunakan pipa endotrakheal untuk mengambil mekonium
dari jalan nafas bawah3 %akukan reintubasi dan su!tion sampai bersih dari mekonium4 $unakan su!tion mekanik untuk mengambil mekonium dari jalan nafas
bagian bawah5 Keringkan dengan selimut hangat untuk mengambil !airan amnion,
untuk mengurangi kehilangan panas, dan untuk memberikan stimulasi6 Posisikan bayi telungkup dengan leher diekstensikan untuk membuka
jalan nafas7 "erikan selimut gulung dibawah bahu untuk membantu dengan posisi
yang benar0
9
*uksion sekret dari hidung dan mulut
0
0
"erikan stimulasi taktil dengan pemijatan atau pemijatan pada
punggung bayi0
-
#onitor respirasi
02
#onitor denyut inadi
0
"erikan )entilasi bertekanan positif saat apnea
0
3
$unakan oksigen 099 pada 3 atau 6 liter untuk mengisi kantong
resusitasi0
4
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
43/44
2
9
#asukkan kateter orogastri! jika )entilasi diberikan lebih dari - menit
2
0
*iapkan pengobatan jika perlu (misal antagonis narkotik, sodium
bi!arbonat2
-
"erikan pengobatan sesuai program
2
2
Dokumentasikan waktu dan respon bayi selama proses resusitasi
2
"erikan penjelasan kepada orang tua bayi
2
3
"antu bayi pindah ruangan jika sudah memungkinkan
-
7/26/2019 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Sistem Pernafasan Nic Noc
44/44
17. Pe$#?##$ T#$=#-#$=# V!#&
Defnisi&. Pengumpulan dan analisis data mengenai kardio)askular,
pernafasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan men!egah terjadinya
komplikasi
N
A!;!#
0 #onitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, dengan tepat- Catat ke!enderungan dan besarnya Buktuasi dari tekanan darah2 #onitor tekanan darah ketika pasien dalam keadaan berbaring, duduk,
atau berdiri, dengan tepat