DMK KETIK PARU

CAP + Fluidopneumothorax

Oleh:Annisa Karima011011238FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULARRSUD DR. SOETOMO SURABAYA

2015I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. HUmur

: 50 tahunJenis kelamin

: Laki-lakiAlamat

: BangkalanPekerjaan

: PetaniAgama

: Islam

Suku bangsa

: MaduraStatus pernikahan

: Sudah menikah

Tanggal MRS

: 14 Februari 2014

Tanggal pemeriksaan: 16 Februari 2014

No. DMK

: 12.39.52.75II. ANAMNESISKeluhan utama: sesak nafasRiwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Keluhan ini dirasakan sudah kurang lebih 2 bulan yang lalu namun dalam 3 hari terakhir semakin memberat. Sesak dirasakan siang dan malam, sedang istirahat maupun melakukan aktivitas. Pasien lebih sering berbaring karena posisi tersebut adalah posisi paling nyaman untuk pasien. Pasien menggunakan 3 bantal saat tidur disangkal.Pasien juga mengeluh batuk sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak warna kuning hijau dan berbau, batuk darah disangkal. Pasien mengalami penurunan nafsu makan yang menyebabkan penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir. Keringat malam disangkal.Tidak ada keluhan panas badan. Nyeri dada dan dada berdebar disangkal. Tak mengeluh nyeri. BAB dalam batas normal. Tidak ada keluhan lain.Riwayat sosial-ekonomi:

Merokok (+) 30 tahun 1-2 pak/hari. berhenti 8 tahun yang lalu Bekerja sebagai petani sehari-harinya. Namun beberapa bulan terakhir istirahat dulu di rumah karena keluhan sakit ini. Riwayat penyakit dahulu:

Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat minum OAT disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien.Anamnesa sistem (review of system):

Kulit

: kuning (-), gatal (-), rambut rontok (-), kering (-)Kepala

: nyeri kepala (-)Mata: kuning (-), penglihatan kabur (-), memakai kacamata (-), nyeri mata (-), katarak (-), perdarahan mata (-)Telinga: pendengaran menurun (-), keluar cairan dari telinga (-), telinga berdenging (-)Mulut: perdarahan gusi (-), gusi bengkak (-), palatum kuning (-)Hidung dan sinus: mimisan (-), sering pilek (-)Leher

: nyeri (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)Paru

: sesak (+), batuk (+), batuk darah (-)Jantung

: nyeri dada (-), sering berdebar (-)Pencernaan: mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), nafsu makan berkurang (+), konstipasi (-) BAB cair (-) BAB hitam (-) BAB berdarah (-)Saluran kencing : nocturia (-),poliuria (-), nanah (-), darah (-), nyeri pinggang (-), nyeri kencing (-), kencing terasa panas (-), kencing batu (-), produksi urine menurun (-) kencing merah (+)

Genital: nyeri testis (-), pembengkakan (-)Ekstrimitas: bengkak pada kedua kaki (-), nyeri sendi (-), nyeri tulang (-), rasa kesemutan (-), nyeri otot saat beraktivitas (-)System syaraf: kejang (-), rasa tebal pada telapak kaki (-), kelumpuhan anggota tubuh (-)Endokrin: sering kencing (-), sering minum (-), keringat malam (-), penurunan berat badan (+)III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum: lemah

Kesadaran

: compos mentis, GCS 456

Tensi

: 120/70 berbaring lengan kananNadi

: 96x/menit teratur, kuat angkatRR

: 28x/menit

Temperature: 37 C aksilerNyeri

: tidak adaKepala leher

Umum: anemia (-), ikterus (-), sianosis (-), dispneu (-)Mata

Alis: normal

Bola mata: normal

Kelopak: normalKonjungtiva: Anemis (-)

Sclera: Ikterus (-)

Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +/+Lensa: normal

Telinga

Bentuk: normal

Lubang telinga: normal

Can.audit.ext: normal

Pendengaran: normal

Hidung

Penyumbatan: tidak ditemukan penyumbatan

Daya penciuman: normalMulut

Bibir: tidak ada tanda sianosis

Gusi: tidak didapat perdarahanLidah: tidak kotor

Palatum: anikterik

Leher

Kel.limfe: tidak ada pembesaran

Trakea

: di tengah

Tiroid

: tidak didapat pembesaran kelenjar

Vena Jugularis: tidak ada peningkatan JVP

Arteri Carotis: teraba pulsasi

Thorax

Umum

Bentuk: simetris, Ginekomasti (-)Pergerakan dada: simetris, retraksi (-)ICS: tidak ada pelebaran maupun penyempitan

Kulit dada: dalam batas normal

Kulit punggung: dalam batas normal

Axilla: pembesaran KGB (-)Skeleton: gibbus (-)Paru-paru

Inspeksi

Jenis pemeriksaan DepanBelakang

KananKiriKananKiri

BentukSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

Palpasi

Jenis pemeriksaan DepanBelakang

KananKiriKananKiri

PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

Fremitus rabaSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

Nyeri----

Perkusi

Jenis pemeriksaanDepanBelakang

KananKiriKananKiri

Suara ketokSonorSonor

SonorredupredupSonorSonorSonor

sonorredupredupSonor

Nyeri ketok----

Auskultasi

Jenis pemeriksaanDepanBelakang

KananKiriKananKiri

Suara nafas Vesikuler Vesikuler

VesikulerMenurunmenurun

VesikulerVesikuler Vesikuler

VesikulerMenurun

menurunVesikuler

Suara percakapanNormalNormalNormalNormal

Ronkhi+-+-

----

----

Wheezing----

----

----

Jantung dan Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi

Iktus: -

Pulsasi jantung: -Palpasi

Iktus: teraba di ICS V MCL sinistra

Pulsasi jantung: teraba pada daerah iktus kordis

Suara yang teraba: tidak ada

Getaran ( thrill): tidak ada

Perkusi

Batas kanan: parasternal line dextra ICS IV

Batas kiri: ICS V MCL sinistra

Auskultasi

Suara 1, suara 2: tunggal, normal

Suara tambahan: murmur (-), gallop (-), ekstrasistole (-)Abdomen

Inspeksi : tak tampak massa, umbilicus normal, vena kolateral (-), Auskultasi : bising usus (+) normal, bising aorta -, bising a. renalis -, bising a. iliaca -, suara pantulan cairan (-)

Palpasi : Hepar teraba 4-5 cm bawwah arcus costa

lien/ginjal tidak teraba, nyeri tekan (+), murphy sign (-), courvoisier law (-) turgor (dbn)Perkusi : shifting dullness (-)Pelvis dan genitaliaNyeri ketok ginjal (-)Ekstremitas

Atas

Akral hangat kering merahTidak didapatkan ptechiae, purpura dan echimosis

Tidak didapat deformitas

Sendi: tidak didapat kelainan

Kuku: tidak didapat kelainan

Jari: tidak didapat kelainan

Edema: tidak didapatkanBawah

Akral hangat kering merahTidak didapatkan ptechiae, purpura dan echimosis

Sendi: tidak didapat kelainan

Kuku: tidak didapat kelainan

Jari: tidak didapat kelainan

Edema: tidak didapatkan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Data laboratoris (14 feb 2015):

DL

Nilai Rujukan

WBC7,6

4.5 10.5

RBC5,17

4 - 6

HGB 14,7

11.0 18.0

PLT269

150 450

Kimia klinik

Glu92SGOT42SGPT21BUN13

SK2,98CRP10,45LDH315BGA 6 lpm 02 maskpH7,500pCO235pO2120HCO327,5BEecf4,2

SO299

Na143

HIV noreaktif

K4,5

CL107

HbsAg-

CXR

14 Feb 2015

CXR : efusi pleura minimal bilateral.

Fluidopneumothorax

Keradangan paru

Spondylitis lumbalis

V. Lain-lain

Konsultasi Interna: Dx: polycistic liver disease

Koonsultas ke Bedah othopedi: Dx : spondylitis lumbalis ec degeneratif

V. DAFTAR MASALAH SEMENTARA

Sesak sejak 2 bulan SMRS Batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS Penurunan nafsu makan Penurunan berat badan RR 28x/m

Pergerakan pulmo kanan kiri tertinggal

Fremitus raba kiri menurun

Redup dan vesikuler menurun pada 2/3 atas pulmo S Ronkhi (+) pulmo D 1/3 atas CXR : efusi pleura minimal bilateral.Fluidopneumothorax

Keradangan paru

Spondylitis lumbalis

MSCT: loculated fluidopneumothorax S

Policystic liver disease

Spondylitis lumbalis ec degenerative

Konsultasi

Interna: polycistic liver disease

Bedah othopedi: spondylitis lumbalis ec degeneratif

VI. DAFTAR MASALAH TETAP

Dyspnea CAP Loculated fluidopneumothorax S Polycistic liver diisease Spondylitis lumbalis ec degenerativeProblemPdxPtxPmxEdukasi

Sesak nafasBGA serialO2 masker 8 lpmVS/ keluhanMenjelaskan kepada pasien mengenai kemungkinan penyakit yang dideritanya, rencana pemeriksaan yang akan dilakukan, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.

CAPSmear sputum

k/s sputum aerobDiet TKTP 2100 kal/hari

Infus D5:aminofluid: PZ = 1:1:1 14 tpm

Inj. Levofloxacin 1x750mg ivVS/keluhanMenjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.

Menerangkan pentingnya kepatuhan minum obat dalam pengobatan TB

loculated fluidopneumothorax SAnalisi cairan pleura

Ph cairan pleura

k/s cairan pleura aerob dan MTB

smear dan citologi cairan pleuraPunksi pleueraVS/ keluhanMenjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.

Policystic liver disease

FNABVS/Keluhan

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.

Spondylitis lumbalis ec degenerative

-Paracetamol tabl. 3x500mg po bila ada nyeri keluhanMenjelaskan kepada pasien mengenai kemungkinan penyakit yang dideritanya, rencana pemeriksaan yang akan dilakukan, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.

VII. Pembahasan

A. Anamnesis

Dari hasil anamnesis, diketahui pasien datang berobat dikarenakan sesak nafas yang memberat 3 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit. Kemudian juga didapatkan batuk sejak kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh adanya penurunan nafsu makan dan berat badan.

Ada beberapa diagnosis banding dari yang sudah didapat yakni secara organ paru, jantung dan metabolik. Tidak ada keluhan jadari jantung seprti nyeri dada tipikal, berdebar. riwayat sakit jantung maupun riwayat hipertensi dari pasien maupun keluarga, namun masih perlu pemeriksaan fisik dan penunjang untuk memastikan. Kemudian dari metabolik, dari anamnesis sulit memniyngkirkan dignosis banding ini. Namun sejauh ini tak ada riwayat kencing manis atau penyakit ginjal (riwayat bengkak, cuci darah)Dari paru, ada beberapa kemungkinan yakni TB paru. Pada pasien tidak dikeluhknan keringat keluar pada malam hari walau tidak beraktivitas. Tak ada keluarga maupun orang-orang terdekat yang sakit seperti ini. Kemungkinan lain, pneumonia, perlu foto thorax untuk menegakkan, namun dari keluhan pasien tidak ada demam. Abses paru, tak ada trauma kemasukan benda asing dan sebagainya. Tumor paru, ada riwayat merokok, tak ada keluarga yang menderita oneyakit tumor dan sebagianya. Kemungkinan lain adalah efusi pleura, namun saat tidur pasien tidak merasa lebih nyaman jika miring ke salah satu sisi. Pasien merasa berbaring biasa lebih nyaman. Diagnosis banding pneumothorax atau fluidopneumothorax, sejauh ini tak ada riwayat trauma.

B. Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien lemah, tekanan darah pada pasien normal. Nadi dalam batas normal (60-100x/menit), namun terdapat peningkatan frekuensi nafas (dyspneu) yaitu 28x/menit (normalnya : 12-20x/menit) Pemeriksaan fisik kepala-leher dalam batas normal. Tak ada bau nafas yang khusus (dimana menyingkirkan abses paru).Pada pemeriksaan fisik paru, inspeksi didapatkan pergerakan dada yang asimetris. Sebelah kiri tertinggal. Pada palpasi didapatkan pergerakan dada kiri dan kanan yang asimetris dan fremitus raba kiri menurun. Perkusi sonor didapatkan pada lapangan paru sebelah kanan dan kiri 1/3 bawah. Perkusi redup pada 2/3 atas lapanagan paru kiri. Auskultasi vesikuler pada lapang paru sebelah kanan dan 1/3 bawah kiri. Auskultasi vesikular yang menurun pada lapangan paru 2/3 kiri atas.. Didapatkan suara nafas tambahan berupa ronkhi di paru 1/3 kanan atas, tidak terdapat wheezing. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan di kuadran atas kanan disertai hepatoegali (hepar teraba 6 cm di bawah arcus costa).

Dari pemeriksaan fisik sejauh ini diagnosis menjadi sempit yakni TB paru, pneumonia, tumor paru, efusi pleura, fluidopneumothorax dan metabolik. C. Pemeriksaan penunjangPerlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menunjang atau menyingkirkan DD. Pada pneumonia dapat didapatkan leukositosis (dpat pula tidak). Penyebab metabolik dapa disingkirkan dari pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan rontgen Thorax tetap dilakukan untuk mengetahui adanya anses, pneimothrax, tb dan pneumonia. Dari hasilnya yakni didapatkan pneumonia, fleuidopneumothorax, dan efusi minimal bilateral. D. Diagnosis

Diagnosa : CAP + loculated fluidopneumothorax Definisi

CAP= communtity acquired pneumonia adalah kondisi inflamasi pada paruutamanya memengaruhi kantung-kantung udara mikroskopik yang dikenal sebagai alveolus.[1][2] Kondisi ini biasanya disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri dan lebih jarang mikroorganisme lainnya, obat-obatan tertentu, dan kondisi lain seperti penyakit autoimun.Seaak timbul karena ada nya inflamasi pada saluran napas alveoli sehingga timbul banyak sekret/cairan di dalamnya. Hal tersebut akan menyebabkan proses pertukaran udara (difusi) terhambat.

Pasien pneumonia yang menular biasanya menderita batuk produktif, demam yang disertai menggigil bergetar, sulit bernapas, nyeri dada yang tajam atau menghunjam selama menarik napas dalam-dalam, dan peningkatan laju respirasi.Fluidopneumothorax= pengumpulan udara atau cairan dalam rongga pleura, yang berada antara paru-paru dan toraks. Pneumotoraks dapat terjadi secara spontan pada orang tanpa kondisi paru-paru kronis (biasa disebut Pneumotoraks Primer) dan orang dengan penyakit paru-paru (Pneumotoraks Sekunder). Selain itu, banyak juga ditemui kasus pneumotoraks yang disebabkan trauma fisik pada dada, cedera akibat ledakan atau komplikasi dari berbagai pengobatanSesak yang timbul karena adanya desakna dari cairan/udara tersebut. Sehingga fungsi retraksi paru berkurang.

Penyebabnya, untuk Spontaneous pneumothorax disebabkan oleh pecahnya kista atau kantong kecil (bleb) pada permukaan paru. Pneumotoraks mungkin juga terjadi setelah luka pada dinding dada seperti tulang rusuk yang patah, luka yang menembus apa saja (tembakan senapan atau tusukan), invasi operasi dari dada, atau yang diinduksi dengan bebas dalam rangka untuk mengempiskan paru. Pneumotoraks dapat juga berkembang sebagai akibat dari penyakit-penyakit paru yang mendasarinya, termasuk cystic fibrosis, chronic obstructive pulmonary disease, kanker paru, asma, dan infeksi-infeksi dari paru-paru.

Gejala Klinis

Sesak, RR meningkat, asimetris pada pergerkan dnafas maupun fremitus raba. Pulmo yang sakit cenderung tertinggal. Sesak bisa karena ada cairan dalam saluran pernafasan desakan cairan tersebut. Keduanya terjadi pada pasien. Namun yang menyebabkan psien datang lebih karena CAP. Pada pasien ini dari data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosa pasien mengarah ke CAP +loculated fluidopneumothoraxE. Tatalaksana

Terapi yang dilakukan pada pasien ini meliputi

Terapi famakologis :

Infus D5:aminofluid:PZ = 1:1:1 14 tpm

O2 NRM 8 lpm

Inj. Levofloxacin 1x750mg ivParacetamol tabl. 3x500mg po bila ada keluhan nyeri.

Terapi non farmakologis :Diet TKTP 2100 kkal/hariPunksi pleura