8/18/2019 Dokumen.tips Surat Pernyataan Bebas Narkoba Dan Tindak Kriminal

1/1

SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA DAN TINDAK KRIMINAL

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Faqihudin Mubarok NIM : 21030114120106

em!at" tangga# #ahir : $udus" 2% No&ember 1%%4'#amat : (eku#o ambak )t* 03+01" (eku#o" $udus,ni&ersitas : ,ni&ersitas Di!onegoro(urusan : -.1 eknik $imia

Menyatakan bahwa tidak !ernah dan tidak akan ter#ibat da#am

!engunaan dan atau !endistribusian barang.barang yang termasuk da#amgo#ongan obat.obatan ter#arang Narkotika" /at 'dikti " sikotro!ika"tindakan krimina# dan terorisme se!erti yang te#ah diteta!kan o#eh

!emerintah )e!ub#ik Indonesia*

'!abi#a !ernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbuktitidak benar dan+atau ternyata saya di kemudian hari me#anggar !ernyataantersebut" maka saya bersedia untuk dike#uarkan dari M ,ndi!*

Demikian surat !ernyataan ini saya buat dan tanda tangani da#amkeadaan sehat" sadar dan tan!a ada !aksaan dari !ihak mana!un*

-emarang" (anuari 20165ang menyatakan"

Faqihudin Mubarok NIM* 21030114120106