DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
-
Upload
dewi-ima-asha -
Category
Documents
-
view
251 -
download
0
Transcript of DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
1/21
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA
A. Formulir Rawat Jalan. Formulir I!"ntita# Pa#i"n
a. Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang berlaku di
RSUD Banjarnegara.b. Nama
Nama, diisi nama lengkap pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang
diperoleh dari pasien atau keluarganya.c. oliklnik !unjungan ertama
oliklinik kunjungan pertama, diisi nama poliklinik tujuan pasien.d. No. "elpon
No. telpon, diisi nomor telpon atau # pasien atau keluarga yang dapat
dihubungi.e. "empat $ "anggal %ahir
"empat dan tanggal lahir, diisi nama tempat lahir dan tanggal lahir pasien
sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau
keluarganya.f. ekerjaan asien
ekerjaan pasien, diisi jenis pekerjaan pasien sesuai kartu pengenal atau
informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.g. Status !a&in
Status ka&in, diisi sesuai status perka&inan yang terdapat dalam kartu
pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.h. 'gama
'gama, diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien berdasarkan kartu
pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.i. (enis !elamin
(enis kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi
yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.
j. Umur Saat )etakUmur saat cetak, diisi umur pasien pada saat mencetak formulir identitas
pasien, sesuai umur yang tercantum dalam kartu pengenal atau informasi
yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.k. Nama %engkap 'yah
Nama lengkap ayah, diisi nama lengkap ayah pasien sesuai informasi dari
pasien atau keluarganya. Nama lengkap ayah ditulis bila pasien belum
berkeluarga.l. Nama %engkap *bu
Nama lengkap ibu, diisi nama lengkap ibu pasien sesuai informasi dari pasien
atau keluarganya. Nama lengkap ibu ditulis bila pasien belum berkeluarga.m. Nama eserta 'suransi
Nama peserta asuransi, diisi nama lengkap dari peserta asuransi.
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
2/21
n. No. !"+No. "anda engenal %ainNo. !"+No. tanda pengenal lain, diisi nomor !" atau tanda pengenal lain
seperti Surat *jin Mengemudi S*M- milik pasien secara lengkap.o. Nama %engkap Suami+*steri
Nama lengkap suami+isteri, diisi nama lengkap suami atau isteri pasien.p. Status asien thd peserta-
Status pasien terhadap peserta, diisi status pasien terhadap peserta asuransi,
contoh suami, isteri atau anak.. No. !artu 'skes+'suransi %ain
No. kartu askes+asuransi lain, diisi nomor kartu askes atau asuransi lain
secara lengkapr. Rujukan
Rujukan, diisi nama dan alamat institusi pengirim pasien.s. erubahan *dentitas
erubahan identitas, diisi bila pasien mengalami perubahan status atau
identitas meliputi status perka&inan, alamat, nama suami+isteri, dll.
$. Formulir Unit Rawat Jalana. Nomor Rekam Medis
Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum
dalam formulir identitas pasien.b. Nama
Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.c. 'lamat
'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien.d. Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.e. "anggal
"anggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan
pelayanan.f. #asil emeriksaan dan Diagnosa
#asil pemeriksaan dan diagnose, diisi anamnesis, hasil pemeriksaan dokter,
diagnosis dan tindakan kedokteran bila ada.g. Nama "erang Dokter /ang Memeriksa
Nama terang dokter yang memeriksa, diisi nama terang dan tanda tangan
dokter yang memeriksa pasien.
B. Formulir Rawat Ina%1. Formulir &M.'
( Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum
dalam formulir identitas pasien.$( Nama asien
Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir
identitas pasien.
)( Nama 'yah+Suami
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
3/21
Nama ayah+suami, diisi nama lengkap ayah + suami pasien sesuai informasi
dari pasien atau keluarganya. Nama lengkap ayah ditulis bila pasien belum
berkeluarga. Nama lengkap suami ditulis bila pasien sudah berkeluarga.*( Nama *bu
Nama ibu, diisi nama lengkap ibu pasien sesuai informasi dari pasien atau
keluarganya. Nama lengkap ibu ditulis bila pasien belum berkeluarga.+( Nama *steri
Nama isteri, diisi nama lengkap isteri pasien.,( 'lamat %engkap
'lamat lengkap, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas
pasien.-( !asus olisi
!asus olisi, diisi bila pasien mempunyai permasalahan dengan hukum.( erka&inan
erka&inan, diisi sesuai status perka&inan yang terdapat dalam kartupengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.
/( Umur Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.
'( (enis !elamin(enis kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi
yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.( 'gama
'gama, diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien berdasarkan kartu
pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.$( 0olongan Darah
0olongan darah, diisi golongan darah pasien sesuai !" atau berdasarkan
informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.)( "empat %ahir
"empat lahir, diisi nama tempat lahir pasien sesuai kartu pengenal atau
informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.*( "anggal %ahir
"anggal lahir, diisi dengan tanggal kelahiran pasien sesuai kartu pengenal atau
informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.+( No. eserta #B
Nomor peserta #B, diisi nomor kartu #B 'skes - secara lengkap.,( No. 'suransi %ain
Nomor asuransi lain, diisi nomor kartu asuransi lain secara lengkap.-( ekerjaan asien+'yah+Suami+*steri
ekerjaan pasien+ayah+suami+isteri diisi jenis pekerjaan pasien+ayah+suami+
isteri sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau
keluarganya.( endidikan asien
endidikan pasien, diisi pendidikan terakhir pasien sesuai kartu pengenal atau
informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.
/( endidikan 'yahendidikan ayah, diisi pendidikan terakhir ayah pasien sesuai kartu pengenal
atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
4/21
$'( endidikan *buendidikan ibu, diisi pendidikan terakhir ibu pasien sesuai kartu pengenal atau
informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.$( endidikan Suami+*steri
endidikan suami+isteri, diisi pendidikan terakhir suami+isteri pasien sesuai
kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.
$$( )ara Masuk RS+!iriman Dari 1)ara masuk RS+kiriman, diisi cara masuknya pasien atau sesuai nama dan
alamat institusi pengirim pasien.$)( Dira&at /ang !e 1
Dira&at yang ke, diisi kunjungan pasien yang keberapa kali pasien dira&at
inap.
$*( "anggal Masuk"anggal masuk, diisi dengan tanggal pada saat pasien masuk.$+( (am
(am, diisi sesuai dengan jam datang pasien.$,( Ruang
Ruang, diisi nama ruang ra&at inap.$-( !elas
!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang
bersangkutan.$( Unit
Unit, diisi sesuai dengan jenis pelayanan spesialisasi yang disediakan.$/( Diagnosis Masuk
Diagnosis masuk, diisi dengan diagnosa pada saat pertama kali pasien
datang.)'( !ode
!ode, diisi dengan kode penyakit yang sudah ditentukan pada kolom diagnosa
dengan klasifikasi penyakit *)D234.)( Nama era&at Ruangan /ang Menerima
Nama pera&at ruangan yang menerima, diisi nama terang dan tanda tangan
pera&at yang menerima pasien diruangan.)$( Nama etugas " Ra&at *nap
Nama petugas " ra&at inap, diisi nama terang dan tanda tangan petugas
" ra&at inap yang menerima pasien diruangan.))( Nama Dokter /ang Mera&at
Nama dokter yang mera&at, diisi nama terang dan tanda tangan dokter yang
mera&at pasien.)*( "anggal !eluar
"anggal keluar, diisi tanggal keluar pasien dira&at dari rumah sakit sesuai
dengan keadaan pasien.)+( )ara !eluar
)ara keluar, diisi bagaimana pasien boleh keluar dari rumah sakit.),( Diagnosis Utama
Diagnosis utama, diisi dengan anamnesa, hasil pemeriksaan dokter, diagnosa
penyakit dari pasien yang dira&at.)-( !ode
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
5/21
!ode, diisi dengan kode penyakit yang sudah ditentukan pada kolom diagnosa
dengan klasifikasi penyakit *)D234.)( Diagnosis %ain
Diagnosis lain, diisi apabila diagnosa penyakit pasien yang datang ada
penyebab lain.)/( !omplikasi
!omplikasi, diisi dengan komplikasi penyakit pasien jika ada komplikasi.*'( enyebab %uar )edera+!eracunan+Morfologi Neoplasma 1
enyebab luar cedera+keracunan+morfologi neoplasma, diisi apabila diagnosa
penyakit pasien yang datang ada penyebab luar cedera+keracunan+morfologi
neoplasma.*( 5perasi+"indakan
5perasi+tindakan, diisi dengan operasi+tindakan yang dilakukan di rumah sakit
terhadap pasien yang dira&at.
*$( 0olongan 5perasi+"indakan0olongan operasi+tindakan, diisi dengan jenis operasi+tindakan yang dilakukan
terhadap pasien yang dira&at.*)( "anggal 5perasi+"indakan
"anggal operasi+tindakan, diisi sesuai dengan tanggal operasi+tindakan jika
dilakukan terhadap pasien yang dira&at.**( !ode 5perasi+"indakan
!ode operasi+tindakan, diisi dengan kode operasi+tindakan yang sudah
ditentukan sesuai dengan klasifikasi operasi+tindakan.*+( enyebab *nfeksi Nosokomial
enyebab infeksi nosokomial, diisi dengan penyebab terjadinya infeksi
nosokomial selama masa pera&atan yang berasal dari ruang pera&atan
rumah sakit.*,( *munisasi /ang ernah Didapat
*munisasi yang pernah didapat, diisi dengan jenis imunisasi yang pernah
didapat oleh pasien.*-( "ransfusi Darah
"ransfusi darah, diisi dengan jumlah 6olume darah yang ditransfusikan.
*( Sebab !ematian
Sebab kematian, diisi dengan penyebab terjadinya kematian pasien.*/( Dokter /ang MemulangkanDokter yang memulangkan, diisi dengan dokter penanggung ja&ab pelayanan.
+'( "anda "angan"anda tangan, diisi dengan tanda tangan dokter penanggung ja&ab pelayanan.
2. Formulir &M. '/( Nama
Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.$( Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.)( 'gama
'gama, diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien berdasarkan kartu
pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.*( 'lamat
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
6/21
'lamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas
pasien.+( Nomor Rekam Medis
Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum
dalam formulir identitas pasien.,( (enis era&atan+!elas
(enis era&atan+!elas, diisi dengan jenis pelayanan spesialisasi dan tingkatan
kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang bersangkutan.-( "anggal Masuk
"anggal masuk, diisi dengan tanggal pada saat pasien masuk.( "anggal !eluar
"anggal keluar, diisi tanggal keluar pasien dira&at dari rumah sakit sesuai
dengan keadaan pasien./( Dokter /ang Mera&at
Dokter yang mera&at, diisi dengan dokter penanggung ja&ab pelayanan.'( Diagnosa 7aktu Masuk Dira&atDiagnosa &aktu masuk dira&at, diisi dengan diagnosa pada saat pertama kali
pasien datang.
( Diagnosa 'khir era&atanDiagnosa akhir pera&atan, diisi dengan diagnosa pada saat pasien keluar dari
rumah sakit.$( Ringkasan Ri&ayat enemuan 8isik enting
a. Ri&ayatRi&ayat, diisi dengan ri&ayat penyakit dan perjalanan penyakit pasien.
b. emeriksaan 8isikemeriksaan fisik, diisi dengan pemeriksaan yang dilakukan secara fisik
untuk menunjang diagnosa.)( #asil2hasil %aboratorium, Rontgen dan konsultasi yang penting -
#asil2hasil %aboratorium, Rontgen dan konsultasi, diisi dengan hasil
pemeriksaanya yang digunakan untuk mendukung diagnosa.*( erkembangan Selama Dira&at+dengan !omplikasi jika ada -
erkembangan selama dira&at+dengan komplikasi, diisi dengan perubahan
keadaan pasien selama menjalani pera&atan.+( !eadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat keluar RS dan roguesa
!eadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat keluar RS dan roguesa,diisi dengan keadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat pasien
selesai menjalani pera&atan dari rumah sakit.,( "anggal
"anggal, diisi tanggal keluar pasien dira&at dari rumah sakit.-( Dokter /ang Mera&at
Dokter yang mera&at, diisi dengan dokter penanggung ja&ab pelayanan.
3. Formulir &M. ')( &M.').'. UNIT DALAM
a. 'namnesa dan emeriksaan
a- NamaNama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien.
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
7/21
b) Umur Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.
c- Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang
tercantum dalam formulir identitas pasien.d- !elas
!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap
yang bersangkutan.b. 'namnesa
a- !eluhan Utama!eluhan utama, diisi keluhan yang paling dominan dirasakan pasien.
b- Ri&ayat penyakit sekarangRi&ayat penyakit sekarang, diisi dengan ri&ayat perjalanan
pengobatan pasien dalam satu periode terkini.c- Ri&ayat penyakit dahulu
Ri&ayat penyakit dahulu, diisi dengan ri&ayat perjalanan pengobatan
pasien dalam satu periode terdahulu.d- Ri&ayat penyakit keluarga
Ri&ayat penyakit keluarga, diisi dengan ri&ayat perjalanan pengobatan
keluarga pasien dalam satu periode.c. emeriksaan (asmani
a- "anggal"anggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan
pelayanan.b- (am
(am, diisi sesuai dengan jam datang pasien.d. emeriksaan (asmani terdiri dari keadaan "ekanan darah, Suhu, Berat
badan, Nadi, ernafasan, !eadaan umum, !epala, %eher, (antung, aru9
paru, 'no genital, 'nggota gerak, Saraf, dan lain9lain sudah jelas diisi oleh
petugas.
$( &M.').'$. UNIT DALAMa. 'namnesa dan emeriksaan
a- NamaNama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien.b- Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.c- Nomor Rekam Medis
Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang
tercantum dalam formulir identitas pasien.d- !elas
!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap
yang bersangkutan.b. %aboratorium dan emeriksaan !husus
%aboratorium dan pemeriksaan khusus, diisi hasil pemeriksaanlaboratorium dan pemeriksaan khusus bila ada.
c. Diagnosis
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
8/21
a- Diagnosis banding sudah jelas diisi oleh dokter yang mera&at.b- Diagnosis kerja sudah jelas diisi oleh dokter yang mera&at.c- "anda tangan dan nama dokter yang mera&at
"anda tangan dan nama dokter yang mera&at diisi nama terang dan
tanda tangan dokter yang mera&at pasien sebagai penanggung ja&ab.
)( &M.').'. UNIT PEN0AKIT ANAKa. Nama
Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasienb. Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasienc. Nama 'yah
Nama ayah, diisi nama ayah pasien sesuai informasi dari pasien atau
keluarganya.d. endidikan+ekerjaan 'yah
endidikan+pekerjaan ayah, diisi pendidikan+pekerjaan ayah pasien sesuaiinformasi dari pasien atau keluarganya
e. Nama *buNama ibu diisi nama ibu pasien sesuai informasi dari pasien atau
keluarganyaf. endidikan+ekerjaan *bu
endidikan+pekerjaan ibu, diisi pendidikan+pekerjaan ibu pasien sesuai
informasi dari pasien atau keluarganyag. 'lamat Rumah
'lamat rumah, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas
pasienh. "anggal Masuk
"anggal masuk, diisi dengan tanggal pada saat pasien masuki. !iriman dari
!iriman dari, diisi nama dan alamat institusi pengirim pasien j. !elas
!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap.k. No. Rekam Medis
Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang
tercantum dalam formulir identitas pasienl. No. #B
Nomor #B, diisi nomor kartu askes atau asuransi lain secara lengkapm. 'namnesa Diberikan oleh diisi nama petugas yang mengisi anamnesa.n. Ri&ayat penyakit sekarang
Ri&ayat penyakit sekarang, diisi dengan ri&ayat perjalanan pengobatan
pasien dalam satu periode terkini.o. enyakit yang pernah diderita
enyakit yang pernah diderita, diisi dengan penyakit yang pernah diderita
pasien dalam satu periode terdahulu.p. ertumbuhan dan perkembangan
ertumbuhan dan perkembangan, diisi pertumbuhan dan perkembangan
pasien selama menjalani pera&atan.. :aksinasi
:aksinasi, diisi jenis 6aksin yang pernah diperoleh pasien.r. !eadaan kesehatan keluarga
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
9/21
!eadaan kesehatan keluarga, diisi dengan keadaan kesehatan keluarga
pasien dalam satu periodes. emeriksaan (asmani
3- "anggal
"anggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan
pelayanan;- (am
(am, diisi sesuai dengan jam datang pasien
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
10/21
3- !eluhan Utama!eluhan utama, diisi keluhan yang paling dominan dirasakan pasien
;- Ri&ayat penyakit sekarangRi&ayat penyakit sekarang, diisi dengan ri&ayat perjalanan
pengobatan pasien dalam satu periode terkini.
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
11/21
Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien;- Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
12/21
Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien;- Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
13/21
'( &M.').'. UNIT GINEKOLOGIa. "anggal
"anggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan
pelayanan
b. !eluhan Utama!eluhan utama, diisi keluhan yang paling dominan dirasakan pasien
c. !a&inerka&inan, diisi sesuai status perka&inan yang terdapat dalam kartu
pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganyad. !ehamilan, 0ra6ida, ara, 'bortus sudah jelas diisi oleh petugase. #aid, Menarche, cyclus, lamanya haid, sakit &aktu haid, haid yang terakhir
sudah jelas diisi oleh petugas.f. enyakit9 penyakit dan operasi terdahulu
enyakit9 penyakit dan operasi terdahulu, diisi sesuai dengan informasi
yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.g. emeriksaan hisik diisi oleh petugas yang terdiri dari !eadaan umum,
kelenjar thyroid, buah dada dan putting susu, jantung, paru,9paru,
abdomen, tinggi badan, berat badan, suhu, nadi.h. Status 0inekologi
Status 0inekologi diisi oleh dokter yang menolong persalinan, meliputi 1
inspeksi, palpasi, perkusi, inspekulo, :" + :R", 0ambar, dan menentukan
diagnosa sementara.
( &M.').'. UNIT OBSTETRI
a. Mulai dira&at tanggalMulai dira&at tanggal diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien
mendapatkan pelayananb. !eadaan sekarang dan alasan dira&at sudah jelas diisi oleh petugasc. !eadaan haid sudah jelas diisi oleh petugasd. erka&inan
erka&inan, diisi sesuai status perka&inan yang terdapat dalam kartu
pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganyae. Ri&ayat obstetri sudah jelas diisi oleh petugasf. enyakit dan operasi yang pernah dialami sudah jelas diisi oleh petugasg. !ehamilan sekarang, taksiran tanggal persalinan sudah jelas diisi oleh
petugash. !eluarga Berencana sebelum kehamilan sudah jelas diisi oleh petugasi. emeriksaan obstetri meliputi 1 tanggal, jam, dokter, status praesen tensi,
nadi, suhu, pernafasan, "B, BB, !eadaan umum, kesadaran -, kepala,
dada, jantung, paru9paru, perut, hati, limpa, anggota gerak, oedema,
6arices, refra sudah jelas diisi oleh petugas. j. Status 5bstetrikus meliputi 1 pemeriksaan luar his, tinggi fundus uteri,
detak jantung janin, letak janin -, pemeriksaan dalam apabila diperlukan,
6ul6a, uretra, pembukaan dan bagian ba&ah janin, posisi dan keadaan
ketuban, turunnya bagian ba&ah dan hodge sudah jelas diisi oleh petugas.
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
14/21
k. Ukuran panggul, pintu atas panggung, dinding samping panggul, kesan
terhadap panggul sudah jelas diisi oleh petugas.l. !esimpulan sementara sudah jelas diisi oleh dokter yang menolong
persalinan sesuai dari hasil pemeriksaan petugas jaga.$( &M.').). UNIT PEN0AKIT ANAK 1 KAMAR BA0I
a. NamaNama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien
b. !elas!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang
bersangkutanc. Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasiend. Ruang
Ruang, diisi nama ruang ra&at inap.e. Nama *bu
Nama ibu, diisi nama ibu pasien sesuai informasi yang diperoleh dari
keluarganyaf. Umur *bu
Umur ibu, diisi umur ibu pasien sesuai informasi yang diperoleh dari
keluarganyag. ekerjaan *bu
ekerjaan ibu, diisi pekerjaan ibu pasien sesuai informasi yang diperoleh
dari keluarganyah. endidikan *bu
endidikan ibu, diisi pendidikan ibu pasien sesuai informasi yang diperoleh
dari keluarganyai. Nama 'yah
Nama ayah, diisi nama ayah pasien sesuai informasi yang diperoleh dari
keluarganya. j. Umur 'yah
Umur ayah, diisi umur ayah pasien sesuai informasi yang diperoleh dari
keluarganya.k. ekerjaan 'yah
ekerjaan ayah, diisi pekerjaan ayah pasien sesuai informasi yang
diperoleh dari keluarganya
l. endidikan 'yahendidikan ayah, diisi pendidikan ayah pasien sesuai informasi yang
diperoleh dari keluarganyam. 'gama
'gama, diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien berdasarkan kartu
pengenal atau informasi yang diperoleh dari keluarganyan. 'lamat
'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasieno. Dikirim oleh
Dikirim oleh, diisi nama dan alamat institusi pengirim pasienp. Nama bayi dan jenis kelamin sudah jelas diisi oleh petugas. "anggal lahir, jam, kelahiran sudah jelas diisi oleh petugasr. Ukuran BB, B, %!, %D, %%', UUB, "rans6, Sagital sudah jelas diisi oleh
petugas
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
15/21
s. Nilai 'pgar terdiri dari 1 frekuensi jantung, usaha bernafas, tonus otot,
iribilitas refleks, &arna kulit, per 3 menit, A menit, ; jam sudah jelas diisi
oleh petugast. "indakan yang telah dilakukan dan keterangan lain sudah jelas diisi oleh
petugasu. *bu meliputi 1 0', BB, Umur kehamilan, "B, #M, #%, pemeriksaan ante
natal, teratur+tidak teratur sejak kehamilan, penyakit+komplikasi kehamilan,
kebiasaan makanan kualitas, kuantitas, merokok, jamu -, %! ibu, %!
ayah, %%' ibu sudah jelas diisi oleh petugas.6. emeriksaan terakhir meliputi 1 #b, golongan darah, 7R, gula darah, dan
lain9lain sudah jelas diisi oleh petugas.&. Ri&ayat kelahiran yang lalu, meliputi 1 tanggal kelahiran, jenis kelahiran,
BB lahir, keadaan bayi, keadaan kehamilan persalinan, jenis persalinan
dan lain9lain sudah jelas diisi oleh petugas.. ersalinan di, ditolong oleh, cara persalinan, atas indikasi, lama persalinan
kala * 2 ***-, perdarahan *9*:, obat yang diberikan, ketuban lama pecah-,
air &arna, bau-, placenta berat, ukuran, kelainan-, keterangan lain sudah
jelas diisi oleh petugas.y. Dokter
Dokter, diisi nama terang dan tanda tangan dokter penanggung ja&ab
pelayanan.?. Bidan jaga
Bidan jaga, diisi nama terang dan tanda tangan bidan jaga penanggung
ja&ab pelayanan.
)( &M.$ IDENTIFIKASI BA0Ia. Nama *bu
Nama ibu, diisi nama ibu pasien sesuai informasi yang diperoleh dari
keluarganya.b. Nama 'yah
Nama ayah, diisi nama ayah pasien sesuai informasi yang diperoleh dari
keluarganya.c. Nomor Rekam Medis *bu
Nomor rekam medis ibu, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang
berlaku di RSUD Banjarnegara.d. 'lamat
'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien.e. Nama Bayi
Nama bayi, diisi nama pasien jika belum mempunyai nama diisi dengan
nama ibu ditambah dengan kata bayi dimuka nama ibu yang bersangkutan.f. Dokter+Bidan penolong persalinan
Dokter+Bidan penolong persalinan, diisi nama terang dan tanda tangan
dokter+bidan penanggung ja&ab pelayanan.g. Nomor Rekam Medis Bayi
Nomor rekam medis bayi, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang
berlaku di RSUD Banjarnegara.h. 7arna gelang
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
16/21
7arna gelang, diisi sesuai dengan jenis kelamin bayi merah muda untuk
bayi perempuan, biru muda untuk bayi laki9laki -i. Nama pemberi gelang sudah jelas diisi oleh petugas j. "anggal lahir bayi dan jam lahir sudah jelas diisi oleh petugas
k. (enis kelamin sudah jelas diisi oleh petugasl. "anda tangan petugas sudah jelas diisi oleh petugasm. 7arna kulit, Berat badan, anjang bayi sudah jelas diisi oleh petugasn. )ap ibu jari tangan kanan ibu sudah jelas diisi oleh petugaso. )ap ibu jari kaki kiri bayi sudah jelas diisi oleh petugasp. )ap semua ibu jari kaki kanan bayi sudah jelas diisi oleh petugas. "anda tangan dan nama terang petugas yang menentukan jenis sudah
jelas diisi oleh petugasr. "anda tangan dan nama terang pera&at kamar bersalin sudah jelas diisi
oleh petugass. era&at ruang bayi yang menerima sudah jelas diisi oleh petugas.
t. "anda tangan pera&at+saksi"anda tangan pera&at+saksi diisi nama terang dan tanda tangan
pera&at+saksi yang menyerahkan bayi.u. "anda tangan ibu
"anda tangan ibu, diisi nama terang dan tanda tangan ibu+keluarga yang
menerima bayi.
*. Formulir &M II( Nomor Rekam Medis
Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum
dalam formulir identitas pasien$( Nama
Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.)( 'lamat
'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien*( Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien+( %! + R sudah jelas diisi oleh petugas,( %embar pertama tempelkan disini9lembar kedua dst diba&ahnya sudah jelas
diisi oleh petugas.
5. Formulir Form &M. *( Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum
dalam formulir identitas pasien$( Nama asien
Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien.)( 'lamat
'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien*( Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien
+( %! + R sudah jelas diisi oleh petugas,( )atatan pera&atan tentang pemberian obat.
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
17/21
a. 5bat per oral "anggal, nama obat dan dosis, diberikan jam dan tanda
tangan - sudah jelas diisi oleh petugas.b. 5bat per internal "anggal, nama obat dan dosis, diberikan jam dan tanda
tangan - sudah jelas diisi oleh petugas.c. *nfus + 5ksigen tuliskan jam dimulai dan dihentikan - terdiri dari 1 "anggal,
nama cairan, jumlah tetesan sudah jelas diisi oleh petugasd. Diet yang dianjurkan sudah jelas diisi oleh petugas.
,. Formulir Form. I( Ruang era&atan
Ruang pera&atan, diisi nama ruang ra&at inap.$( !elas
!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang
bersangkutan)( NamaNama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.
*( Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum
dalam formulir identitas pasien.+( "anggal Masuk
"anggal masuk, diisi dengan tanggal masuk pasien ke Rumah Sakit.,( Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.-( Ri&ayat !esehatan dan !epera&atan 1
3- !eluhan utama
!eluhan utama, diisi keluhan yang paling dominan dirasakan pasien;- Ri&ayat penyakit saat ini
Ri&ayat penyakit saat ini, diisi dengan ri&ayat perjalanan pengobatan
pasien dalam satu periode terkini.
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
18/21
-( "anggal, Nadi, Suhu, Makanan, "ensi, Muntah, !emih, Defekasi sudah jelas
diisi oleh petugas. suhu digambar dengan pensil ber&arna biru, nadi
digambar dengan pensil ber&arna merah -.
. Formulir Form III( Nama pasien
Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien.$( %! + R sudah jelas diisi oleh petugas)( Nomor Rekam Medis
Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum
dalam formulir identitas pasien*( Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien
+( Ruang+!elasRuang+kelas, diisi nama ruang+kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang
bersangkutan.,( "anggal+(am
"anggal+jam, diisi tanggal dan jam pada saat timbulnya diagnosa kepera&atan.-( Diagnosa !epera&atan
Diagnosa !epera&atan, diisi masalah yang dirasakan oleh pasien.( *nter6ensi
*nter6ensi, diisi sesuai dengan Standart 'suhan !epera&atan dan yang dapat
dilaksanakan./( *mplementasi
*mplementasi, diisi dengan memberi paraf pada kolom yang sudah disediakan
sesuai dengan &aktu pelaksanaan.
/. Formulir Form I2( Nama pasien
Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas
pasien.$( %! + R sudah jelas diisi oleh petugas)( Nomor Rekam Medis
Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum
dalam formulir identitas pasien*( Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien+( Ruang+!elas
Ruang+kelas, diisi nama ruang+kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang
bersangkutan.,( "anggal+(am
"anggal+jam, diisi tanggal dan jam setiap pergantian shift setiap hari.-( Data Subjektif S-
Data subjektif, diisi keluhan pada saat pasien dira&at.( Data 5byektif 5-
Data obyektif, diisi dengan keadaan pasien yang bisa diamati./( 'nalisa '-
'nalisa, diisi dengan hasil dari data subjektif dan data obyektif pasien.'( lanning -
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
19/21
lanning, diisi dengan rencana tindakan kepera&atan secara pasti sehingga
keluhan dari pasien dapat teratasi dengan baik.
'. Formulir Form 2
( NamaNama, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas
pasien.$( %! + R sudah jelas diisi oleh petugas)( Ruang era&atan
Ruang pera&atan, diisi nama ruang ra&at inap.*( Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien+( !elas
!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang
bersangkutan.
,( Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum
dalam formulir identitas pasien-( "anggal Masuk
"anggal masuk, diisi dengan tanggal masuk pasien ke Rumah Sakit( 'lamat
'lamat, diisi sesuai alamat lengkap pasien yang tercantum dalam formulir
identitas pasien/( "anggal ulang
"anggal pulang, diisi dengan tanggal keluar pasien dira&at dari Rumah Sakit'( Diagnosis Medis
Diagnosis medis, diisi dengan diagnosa penyakit dari pasien yang dira&at( "indakan 5perasi
"indakan operasi, diisi dengan tindakan operasi yang dilakukan di Rumah
Sakit terhadap pasien yang dira&at. (ika ada melakukan tindakan operasi.$( Ringkasan Ri&ayat !epera&atan
Ringkasan ri&ayat kepera&atan diisi dengan ri&ayat perjalanan keluhan pada
saat pasien dira&at.)( emeriksaan enunjang
emeriksaan penunjang, diisi pemeriksaan yang dilakukan misalnya 1
%aboratorium, Radiologi, >!0 dan pemeriksaan khusus bila ada
*( Diagnosa era&atan /ang MunculDiagnosa pera&atan yang muncul, diisi masalah yang timbul selama pasien
dira&at.+( "indakan era&atan /ang Dilakukan
"indakan pera&atan yang dilakukan, diisi dengan tindakan kepera&atan untuk
mengatasi masalah yang ditimbulkan selama pasien dira&at.,( !ondisi pada saat pulang ulang paksa, atas persetujuan Dokter, rujuk RS
lain- sudah jelas diisi oleh petugas.-( 'njuran+saran yang diberikan
'njuran+saran yang diberikan, diisi dengan petunjuk setelah pasien pulang dan
tindak lanjutnya.( !epala Bangsal
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
20/21
!epala bangsal, diisi tanda tangan dan nama terang petugas penangung
ja&ab pelayanan bangsal.
. Formulir &M '-
( RuangRuang, diisi nama ruang ra&at inap
$( NamaNama, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas
pasien.)( Nomor Rekam Medis
Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum
dalam formulir identitas pasien*( Umur
Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien+( !elas
!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang
bersangkutan.,( "anggal
"anggal, diisi tanggal setiap pergantian shift setiap hari-( erjalanan enyakit
erjalanan penyakit, diisi dengan perjalanan penyakit saat dilakukan
pemeriksaan dan keluhan9keluhan.( erintah engobatan dan "indakan sudah jelas diisi oleh dokter yang mera&at/( Makanan
Makanan, diisi dengan diet yang dianjurkan selama pasien dira&at.'( araf
araf, diisi dengan paraf dokter setelah setiap kali selesai memberikan
perintah.
&. Formulir In#tala#i Gawat Darurat3. Nama
Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.;. 'lamat
'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien
-
8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc
21/21
'gama, diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien berdasarkan kartu pengenal
atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.34. ekerjaan
ekerjaan pasien, diisi jenis pekerjaan pasien sesuai kartu pengenal atau
informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.33. Dikirim oleh 1
Dikirim oleh, diisi cara masuknya pasien atau sesuai nama dan alamat institusi
pengirim pasien.3;. /ang Dapat Dihubungi Nama, 'lamat, "elp.-
/ang Dapat Dihubungi Nama, 'lamat, "elp.- diisi dengan nama, alamat, telp
keluarga pasien.3