DRAFT PDPA Inclusion into Erection All Risks Proposal Form · PDF file15. Kerja yang akan...

A.

1. Tajuk kontrak (sekiranya projek terdiri dari beberapa seksyen, sila nyatakan seksyen yang ingin dilindungi)

Title of Contract (if project consists of several sections, specify section(s) to be covered)

2.

Negara :

Country :

Bandar :

City, town, village :

3. Prinsipal / Principal

Nama / Name(s)

Alamat / Address(es)

4. Kontraktor utama

Main contractor(s)

Nama / Name(s)


5. Subkontraktor

Subcontractor(s)

Nama / Name(s)


6. Pembuat item-item utama

Manufacturer(s) of main items

Nama / Name(s)


7.

Firm supervising erection

Nama / Name(s)


8. Jurutera Perunding

Consulting engineer

Nama / Name(s)


BORANG CADANGAN IKHLAS ERECTION ALL RISKS TAKAFULIKHLAS ERECTION ALL RISKS TAKAFUL PROPOSAL FORM

Bandar / Town

Poskod / Postcode

Bandar / Town

Poskod / Postcode

Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only:

No Nota Lindungan / Cover Note No.

No Sijil / Certificate No .

Kod Ejen / Agent Code

(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point

Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,

No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur

No Siri / Serial No.

Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line)

Call Centre No : 03-2723 9696

Website : www.takaful-ikhlas.com.my

Tel : 03-2723 9999 (General Line)

Firma pengawasan pemasangan

BUTIRAN PENCADANG / PARTICULARS OF PROPOSER

Poskod / Postcode Bandar / Town

Poskod / Postcode

Lokasi pemasangan :

Bandar / Town

Negeri / State

Negeri / State

Location of erection site :

Poskod / Postcode Bandar / Town

Negeri / State

Bandar / Town

Negeri / State

Negeri / State

Poskod / Postcode

Negeri / State

GUW‐PFR009/00 Erection All Risk (01/10/11)

9. Pencadang / Proposer

Pencadang No : Peserta No. :

Proposer No. : Participant No.(s) :

10.

11. Tempoh Takaful / Period of Takaful

Permulaan takaful

Commencement of takaful

Tempoh pra simpanan bulan sebelum kerja pemasangan

Duration of pre-storage months prior to beginning of erection work

Permulaan kerja pemasangan

Commencement of erection work

Tempoh pemasangan bulan

Duration of erection / construction months

Tempoh ujian minggu

Duration of testing weeks

Sekiranya penjagaan diperlukan / If maintenance coverage required

Tempoh penjagaan

Duration of maintenance

Jenis perlindungan diperlukan

Type of coverage required

Tarikh tamat takaful

Termination of takaful

12. Adakah pelan, rekabentuk dan material diguna dalam projek ini telah digunakan sebelum ini atau diuji dalam

Have plans, designs and materials of the kind used in this project been used and / or tested in

a. pembinaan yang lalu?

previous construction?

b. pembinaan lalu oleh pihak kontraktor?

previous constructions by the contractor(s)

Jika ya, sila berikan butiran projek yang sama yang dilakukan oleh pihak kontraktor

If so, please give details of similar projects carried out by contractor(s)

13. Adakah ini tambahan kepada loji sedia ada?

Is this an extension of an existing plant?

Jika ya, adakah loji sedia ada akan terus beroperasi semasa tempoh pemasangan? Sertakan pelan.

If so, will the operation of existing plant continue during erection period? Enclose plans.

14. Adakah bangunan dan kerja kejuruteraan awam sudah selesai?

Have the buildings and civil engineering works already been completed?

Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / NoYa / Yes

Ya / Yes

Exact description of the property to be erected (if second-hand items are to be erected, please state). In case of machines: manufacturer's name,number, type, size, capacity, weight, pressure, temperature, revolutions, year of construction of major units. In case of complete factories: attachgeneral drawing of plant, nature of civil engineering work (if any).

Ya / Yes

Ya / Yes Tidak / No

Tidak / No

Tidak / No

Sila nyatakan mana-mana pihak dari No. 3 hingga 8 di atas sebagai pencadang kepada takaful ini dan pihak-pihak yang diakui sebagai peserta didalam sijil.

Please indicate which of the parties from No. 3 to 8 above is the Proposer of the takaful and which parties are to be declared as Participants in thecertificate.

Keterangan berkenaan item yang hendak dipasang (sekiranya ianya adalah item terpakai, sila nyatakan). Sekiranya ia adalah mesin, nyatakan namapembuat, nombor, jenis, saiz, kapasiti, berat, tekanan, temperatur, revolusi, tahun pemasangan unit-unit utama. Sekiranya ia adalah barangansiapakai, sertakan lukisan am loji, kerja-kerja kejuruteraan awam (sekiranya ada).


15. Kerja yang akan dijalankan oleh subkontraktor

Work to be carried out by subcontractors

16. Adakah terdapat risiko buruk / Is there any aggravated risk of

Kebakaran?

Fire?

Letupan?

Explosion?

Jika ya, sila beri butiran.

If so, give details.

17. Paras air bawah tanah

Ground water level

18. Sungai, tasik, laut yang terdekat / Nearest river, lake, sea, etc.

Nama Jarak dari lokasi

Name Distance from site

Paras sungai, tasik, laut tersebut / Level of such river, lake, sea, etc.

Paras rendah Paras purata Rekod tertinggi

Low water Mean water Highest level recorded

Paras purata bagi lokasi

Mean level of site

19. Keadaan meteorogikal / Meteorological conditions

Musim hujan dari

Rainy seasons from

Maksima taburan hujan (mm) setiap jam sehari sebulan

Max rainfall (mm) per hour per day per month

Maksima halaju angin kekerapan ribut rendah sederhana tinggi

Max wind velocity storm frequency low medium high

20. Bencana oleh gempabumi, gunung berapi, tsunami / Hazards of earthquake, volcanism, tsunami

Adakah terdapat sejarah letupan gunung berapi, tsunami di lokasi?

Is there a history of volcanism, tsunami at the site?

Adakah terdapat sejarah gempabumi di lokasi?

Has earthquake, etc been observed in this area?

Jika ya, sila berikan butiran magnitud

If so, please state intensity magnitude

Is the design of the structures to be covered based on regulations regarding earthquake resistant structures?

Keadaan lapisan bawah tanah / Subsoil conditions

Batu Batu kerikil Pasir Tanah liat Kawasan dengan Lapisan/Isian Konkrit

Rock Gravel Sand Clay Filled site

Jenis-jenis lain

Other types

Adakah terdapat masalah geologikal di kawasan terdekat?

Do geological faults exist in the vacinity?

to

Adakah rekabentuk struktur yang hendak dilindungi berdasarkan peraturan berkenaan ketahanan struktursemasa gempabumi?

Ya / Yes Tidak / No

hingga

Tidak / NoYa / Yes

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No


21. Sila beri anggaran, jika boleh, kemungkinan kerugian maksima, dalam peratusan dari nilai perlindungan bagi setiap kejadian

Estimate, if possible, the probable maximum loss, expressed as a percentage of the sum covered, in a single occurrence

a. Oleh gempabumi

Due to earthquake

b. Oleh kebakaran

Due to fire

c. Oleh sebab-sebab lain (sila nyatakan)

Due to other cause (please specify)

22.

Is coverage of construction / erection equipment (scaffolding, huts, tools etc) required?

Sila beri butiran ringkas dan nyatakan nilai penggantian baru di bawah no. 28.3

Please give brief description and state new replacement value under No. 28.3

23. Adakah perlindungan bagi jentera pembinaan (jentera penggali, kren dsbnya) diperlukan?

Is coverage of construction / erection machinery (excavators, cranes, etc) required?

Sila sertakan senarai jentera-jentera utama dan nyatakan nilai penggantian baru dan jumlah nilai.

Please attach list of major machines showing individual new replacement values and state total value.

24.

Jika ya, sila berikan butiran tepat bangunan / struktur tersebut.

If so, give exact description of these buildings / structures.

25. Adakah perlindungan pihak ketiga diperlukan?

Is third party liability to be included?

26. Adakah perlindungan bagi caj tambahan (sekiranya berlaku kerugian) diperlukan bagi;

Do you wish the cover to include extra charges (in case of loss) for;

Angkutan ekspres, kerja lebih masa, kerja malam dan kerja pada cuti am?

Express freight, overtime, night work, work on public holidays?

Angkutan udara?

Air freight?

27. Berikan butiran bagi sebarang lanjutan khas yang diperlukan.

Give details of any special extension of cover required.

Ya / Yes Tidak / No

Jika ya, berikan butiran ringkas bangunan dan struktur persekitaran sedia ada yang bukan kepunyaan prinsipal atau kontraktor, serta peta, jika ada.Nyatakan had di bawah No. 28, Seksyen II.

Are existing buildings and / or adjacent to the site, owned by or held in care, custody or control of thecontractor(s) or the principal, to be covered against loss or damage arising out of contract works? State limitunder No 28.5

If so, give brief description of surrounding and existing buildings and / or structures not belonging to the principal or contractor(s) (enclose maps, ifpossible). State limits under No. 28, Section II.

Tidak / No

Tidak / No

Adakah perlindungan bagi peralatan pembinaan (aram-aram, pondok, perkakas dan sebagainya) diperlukan?

Ya / Yes Tidak / NoAdakah bangunan dan struktur sediaada terletak atau berdekatan dengan lokasi, dipunyai atau dibawahpengawasan kontraktor atau prinsipal, perlu dilindungi dari kerugian atau kerosakan dari kerja-kerja kontrak?Nyatakan had di bawah No. 28.5

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes

Ya / Yes


28.

Matawang :

Currency :

Kerja-kerja pembinaan, pecahan seperti dibawah.

Erection works, split up as follows :

Item untuk dibina

Items to be erected

Pengangkutan

Freight

Duti dan cukai kastam

Customs duties and dues

Kos pembinaan

Cost of erection

Kerja-kerja kejuruteraan awam

Civil engineering works

Peralatan pembinaan / pemasangan

Construction / erection equipment

Pembersihan puing (had indemniti)

Clearance of debris (limit of indemnity)

Jumlah nilai perlindungan bagi Seksyen I

Total sum to be covered under Section I

Nyatakan had indemniti diperlukan bagi peril-peril berikut :

Please indicate limits of indemnity required for the following perils :

1 Had indemniti bagi setiap kerugian atau kerosakan dan / atau siri kerugian atau kerosakan dari satu kejadian1 Limit of indemnity in respect of each and every loss or damage and / or series of losses or damage arising out of any one event2 Had indemnity bagi setiap kemalangan atau siri kemalangan dari satu kejadian2 Limit of indemnity in respect of any one accident or series of accidents arising out of one event

1

Combined single limit of

Section I - Material Damage

1.2

Property located on the principal's premises or on the site, belonging to the principal or held in care, custody or control (limit of indemnitysee Memo 4 of Certificate)

3

Kecederaan tubuh badan - setiap seorang

Bodily injury - any one person

Harta yang terletak di premis prinsipal atau dilokasi, samaada kepunyaan prinsipal atau dibawah jagaan ataupengawasan. (had indemniti Memo 4 kontrak sijil)

2

1.1

Gabungan satu had

Kecederaan tubuh badan - jumlah

Bodily injury - total

Kerosakan harta benda

Property damage

Atau sebagai alternatif

Please state hereunder the amounts you wish to cover or where applicable the limits of indemnity required (seeCertificate wording, Section I, Memo I and Section II)

Sums to be covered (state below separately)

Or alternatively

Nilai perlindungan (nyatakan di bawah secara berasingan)

Nyatakan di bawah jumlah perlindungan yang dikehendaki atau dimana sesuai, had indemniti yang diperlukan. (lihat sijil,Seksyen I, Memo I dan Seksyen II)

Seksyen I - Kerosakan Barangan

Section II-Third party liability

Gempa bumi, letupan gunung berapi, tsunami

Earthquake, volcanism, tsunami

Ribut, saiklon, banjir, gerakan tanah, gelinciran tanah

Covered items

Limits of indemnity 1

Limits of indemnity 2

Had indemnity1

1.4

Item dilindungi

Risiko

Risk

Storm, cyclone, flood, inundation, landslide

1.3

Had indemniti2Seksyen II-Liabiliti pihak ketiga

4

5

Items to be covered

Item yang dilindungi


B.

KEBENARAN

CONSENT

Tandatangan Pencadang/Signature of Proposer :

Cop Syarikat/Company's Stamp:

C.

1.

Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkapdan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya / Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandungdalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian Takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Berhad (selepas ini dirujuk sebagai"pihak Syarikat") dan ianya disifatkan sebagai termaktub dalam perjanjian ini.

Saya dengan ini membenarkan pihak Syarikat untuk memperolehi sebarang maklumat tentang saya dan/atau syarikat saya dari mana-mana

organisasi yang mempunyai pengetahuan tentang saya/syarikat saya dan memberi kebenaran kepada pihak Syarikat untuk menggunakan

dan/atau berkongsi sebarang maklumat yang diproses tentang saya/syarikat saya bagi tujuan penyediaan perlindungan Takaful dan

pengendalian tuntutan kepada pihak ketiga jika pihak Syarikat anggap ianya perlu. Saya juga faham bahawa pihak Syarikat akan memberikan

sesalinan maklumat tentang saya yang diperolehi oleh pihak Syarikat kepada saya jika diminta.

I hereby consent and authorise the Company to seek any information related to me and/or my company from any organisation that has

records or knowledge of me/my company and hereby consent that the Company may use/or share any information that the Company may

have about me/my company being currently processed by the Company for the purpose of providing Takaful coverage and claims handling, to

such third parties as the Company deems necessary. I hereby acknowledge that the Company will provide a copy of my personal information

upon request.

Tarikh/Date :

PERLINDUNGAN MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL DATA PROTECTION

(For further details, please refer to the respective Takaful Certificates).

AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION

"I / We hereby agree declare that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and trueto the best of My / Our knowledge and belief. I / We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takafulcontract between Me / Us and Takaful Ikhlas Berhad (herein referred as "the Company") and they are deemed to be incorporated in the contract.

I / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by the Companybased on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow the Company to deduct 30%of the Contribution as Wakalah Fee. I / We further agree that the balance of My / Our Contribution shall be allocated into the Risk Fund on a Tabarru'(donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shall be invested by theCompany. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the Company to deduct a SurplusAdministration Charge (SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, the Company may at its discretion andwhere appropriate charge less than 50% from any gross distributable surplus as SAC. I / We also understand that the net distributable surplus arisingfrom the Risk Fund, if any, shall be managed by the Company according to the method and allocation in accordance to the Shariah principle that willbenefit the Participant.

Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan dimasukkan ke dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan diuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya / Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 30% daripada Sumbangan tersebut sebagai yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kami juga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derma) untuk membantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh pihak Syarikat. Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetuju membenarkan pihak Syarikat menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari Dana Risiko pada setiap tahun. Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50% daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan dikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah yang akan memanfaatkan Peserta.

Saya memberi izin dan kuasa kepada: (a) Takaful Ikhlas Berhad (bermaksud mana-mana anak-anak syarikat milik penuh dan berkaitan dengan MNRBHoldings Berhad atau Takaful Ikhlas Berhad atau mana-mana penyedia perkhidmatan yang dilantik) (selepas ini dirujuk sebagai Takaful IKHLAS) untukmemperolehi dan memproses; dan (b) mana-mana pengamal perubatan, hospital atau institusi perubatan (sama ada diperbadankan atau tidak) yangpernah merawat saya atau memiliki rekod mengenai saya atau kesihatan saya untuk menyediakan maklumat yang relevan dan dokumen-dokumenyang diperlukan oleh Takaful IKHLAS untuk menentukan sama ada untuk menerima permohonan saya atau meluluskan sebarang tuntutan yang dibuatke atas Sijil Takaful yang dikeluarkan kepada saya. Saya juga bersetuju bahawa Salinan pemberian kuasa ini adalah berkuatkuasa dan sah sepertisalinan asal.


2.

a)

b)

c)

d)

e)

f)

3.

I hereby consent and authorize: (a) Takaful Ikhlas Berhad (means any of MNRB Holdings Berhad or Takaful Ikhlas Berhad owned subsidiaries andassociate companies or Takaful IKHLAS or any of its appointed service providers) (hereinafter defined as Takaful IKHLAS) to obtain and process; and(b) any medical practitioner, hospital, medical institution or any person (whether incorporated or not) who has ever attended to me or has records onme or my health to provide relevant information and documents required by Takaful IKHLAS to determine whether to accept my proposal or approveany claim arising from the Takaful Certificate issued to me. I further agree that a photocopy of this authorization will be as effective and valid as theoriginal.

Berhubung dengan produk-produk dan/atau perkhidmatan-perkhidmatan yang ditawarkan oleh Takaful IKHLAS kepada saya dan/atau berkaitandengan pemadanan bagi sebarang tujuan mana-mana Maklumat Peribadi saya di dalam simpanan Takaful IKHLAS; dan/atau

In connection with the products and/or services offered by Takaful IKHLAS to me and/or in connection to matching for whatever purpose of any ofmy Personal Data under the possession of Takaful IKHLAS; and/or

Untuk memudahkan pengendalian perniagaan Takaful IKHLAS atau operasi prosedur-prosedur dalaman Takaful IKHLAS; dan/atau

To facilitate the conduct of Takaful IKHLAS’s business or the operations of the Takaful IKHLAS’s internal procedures; and/or

Untuk menambahbaik produk dan/atau perkhidmatan yang disediakan oleh Takaful IKHLAS;

To improve the products and/or services provided by Takaful IKHLAS;

Untuk tujuan menyiasat, melaporkan dan pencegahan atau sebaliknya aktiviti-aktiviti yang berkaitan dengan pengubahan wang haram,pembiayaan keganasan, penyelewengan, pengelakan cukai dan aktiviti-aktiviti jenayah secara amnya, penyenggaraan pangkalan data, analisastatistik, pengesahan tuntutan, audit, pengendalian dan penyelesaian aduan pelanggan, dan hal-hal operasi seperti yang diperuntukkan olehundang-undang; dan /atau

For purposes of investigating, reporting and preventing or otherwise in relation to money laundering, terrorist financing, fraud, tax evasion andcriminal activities generally, maintenance of databases, statistical analysis, claim verification, audit, customer complaints handling and resolution,and operational matters as required by the law; and/or

Saya dengan ini memberi kebenaran secara mutlak dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS boleh memproses, mengguna, menyimpan, mendedahkan,memindahkan, menyusun, memadankan, mendapatkan dan/atau menukar (semuanya sama ada di dalam atau di luar Malaysia) semua maklumatperibadi saya yang diberikan kepada dan/atau diperolehi oleh Takaful IKHLAS serta sebarang maklumat yang diperolehi daripada atau berkaitandengan Sijil Takaful yang dikeluarkan berasaskan borang permohonan ini (secara kolektif dirujuk sebagai “Maklumat Peribadi”) kepada, daripada ataudengan sesiapa sahaja yang dianggap perlu oleh Takaful IKHLAS termasuk dan tidak terhad kepada mana-mana ejen, kontraktor, pembekalperkhidmatan atau pihak ketiga yang dipilih untuk memberi perkhidmatan kepada Takaful IKHLAS dan/atau Bank Negara Malaysia atau mana-manapihak berkuasa yang berkaitan yang mana Takaful IKHLAS berkewajiban untuk membuat pendedahan di bawah keperluan undang-undang ataumahkamah untuk sebarang atau semua tujuan dan tidak terhad:

I hereby irrevocably consent and agree that Takaful IKHLAS may process, use, store, disclose, transfer, compile, match, obtain and/or exchange (allwhether within or outside Malaysia) all my personal information provided to and/or obtained by Takaful IKHLAS as well as any information derived fromor relating to my Takaful Certificate issued based on this Takaful application (collectively referred to as “Personal Data”), to, from or with any person asTakaful IKHLAS may consider necessary including without limitation any agent, contractor, service provider or selected third party that provide servicesto Takaful IKHLAS and/or Bank Negara Malaysia or any other relevant authorities that Takaful IKHLAS is under obligation to make disclosure to, underthe requirements of any law or court for any and all purposes including without limitation to:

Bagi tujuan mempromosi produk-produk lain dan/atau perkhidmatan oleh Takaful IKHLAS dan/atau mana-mana rakan strategiknya secara amnyakepada saya. Sekiranya saya tidak ingin menerima sebarang maklumat promosi daripada atau mana-mana rakan strategiknya, saya akanmemaklumkan secara bertulis ke alamat Takaful IKHLAS yang disediakan di dalam borang ini.

For the purpose of promoting other products and/or services by Takaful IKHLAS and/or its strategic partners, generally to me. If I do not wish toreceive any promotional information from any of its strategic partners, I will notify by writing to Takaful IKHLAS’s address provided in this form.

Untuk sebarang tujuan proses undang-undang atau mahkamah yang dimulakan oleh atau diserahkan terhadap saya atau Takaful IKHLAS, samaada Takaful IKHLAS adalah pihak yang terlibat atau tidak.

For purposes of any legal or court process initiated by or served on me or Takaful IKHLAS, whether or not Takaful IKHLAS is a party.

Saya faham bahawa saya boleh meminta akses kepada dan akan memaklumkan Takaful IKHLAS jika terdapat perubahan kepada Maklumat Peribadisaya secepat yang mungkin dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kerugian sama ada secaralangsung atau tidak, atau lain-lain liability sama ada sivil atau jenayah disebabkan kesalahnyataan fakta sebenar atau penyembunyian tentang sesuatufakta material untuk mempengaruhi orang lain untuk melakukan perbuatan yang merugikannya, serta Maklumat Peribadi yang tidak tepat atau tidaklengkap yang diberikan oleh saya.

I understand that I can request access to and will keep Takaful IKHLAS updated of any change to my Personal Data as soon as practicable and agreethat Takaful IKHLAS shall not be liable for any direct or indirect loss or other liabilities under civil or criminal due to misrepresentation of the truth orconcealment of a material fact to induce another to act to its detriment, inaccurate or incomplete Personal Data provided by me.


1.

2. Segala terma dan syarat-syarat perlindungan adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS BERHAD

Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS BERHAD 's standard terms and conditions of the certificate applies.

3. Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh Syarikat.

No Cover is in force until this Proposal has been accepted by the Company.

4.

5.

6.

7.

Designation

Coverage(s) requested in this proposal form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the same isincorporated in the certificate / cover note evidencing such cover.

Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada Syarikat dengan segera. Kegagalan melaporkannya,menyebabkan pihak syarikat berhak untuk menolak semua tuntutan.

Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline allliabilities.

Perlindungan yang disebutkan di dalam borang cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkan ianyatelah dinyatakan di dalam sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan.

By this warranty, the Takaful certificate is automatically cancelled unless the full contribution is paid to Takaful IKHLAS within 60 days from thecommencement date of cover. Please note that if this Takaful is transacted through broker, the broker is acting on your behalf for the purpose offormation of this contract of Takaful. It is important that you make the full payment of the contribution to your broker as soon as possible and in anycase within 60 days period of the contribution warranty so as to enable your broker to remit the contribution early to Takaful IKHLAS. You are advisedto request your broker to furnish you with the broker's and Takaful IKHLAS's receipt on the contribution that you paid.

Your attention is drawn to the 60 days contribution warraty attached to the certificate.

NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES

Name

Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumen-dokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima.

Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate will beissued within thirty (30) working days after your application is accepted by the Company.

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan / surat/ dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta dengan menggunakan dokumen-dokumen tersebut.

I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorizationletter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Participant through these documents.

Signature NRIC No.

PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER’S IDENTITY

(Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001)

(As per requirement on Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001)

(Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaja) / (For Use by a Company Staff or Intermediary only)

UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY

Caj kami tidak termasuk cukai yang dikenakan oleh kerajaan dan/atau pihak berkuasa pada masa akan datang (termasuk Cukai Barangan danPerkhidmatan (GST)). Setelah perlaksanaan GST, kami berhak mengenakan caj GST bagi maksud Sijil Takaful ini yang dikehendaki dibayar di bawahundang-undang.

Our charges exclude tax that would be imposed by the government and/or the authority in the future (including Goods and Services Tax (GST)). Uponimplementation of the GST, we shall be entitled to recover the GST from you in respect of this Takaful Certificate that is required under the law.

Sila ambil perhatian pada tempoh 60 hari waranti sumbangan yang tercatat pada sijil ini.

Dengan waranti ini, Sijil Takaful dibatalkan secara automatik kecuali sumbangan penuh di bayar kepada Takaful IKHLAS dalam tempoh 60 hari daritarikh permulaan perlindungan. Sekiranya urusan Takaful ini melalui broker, broker ini bertindak bagi pihak anda atau untuk tujuan pembentukkankontrak Takaful ini. Adalah penting anda membuat bayaran penuh sumbangan kepada broker anda secepat mungkin dan pada bila-bila masa dalamtempoh 60 hari waranti sumbangan untuk membolehkan broker anda mengirim sumbangan awal kepada Takaful IKHLAS. Anda dinasihatkan untukmeminta broker anda memberi anda resit broker dan Takaful IKHLAS untuk sumbangan yang telah anda bayar.


DRAFT PDPA Inclusion into Erection All Risks Proposal Form · PDF file15. Kerja yang akan...

Documents

Transcript of DRAFT PDPA Inclusion into Erection All Risks Proposal Form · PDF file15. Kerja yang akan...