Ekstrusi ortodontik gigi impaksi menggunakan piranti lepasan dan perlekatan

bonding: Laporan kasus dengan biomekanika yang berkaitan

ABSTRAK

Laporan kasus ini menunjukkan ektruksi ortodontik gigi impaksi insisivus sentral pada anak

berusia 9 tahun menggunakan piranti lepasan. Walaupun ekstrusi ortodontik menggunakan

piranti lepasan pernah ditunjukkan sebelumnya dalam literatur, tujuan laporan ini yaiut

membantu dokter gigi untuk mengerti biomekanika dan biologi ekstrusi ortodontik dan

menyediakan tips praktek untuk menggunakan perawatan sederhana ini. Ini akan membantu

dokter gigi melakukan ekstrusi ortodontik pada prakteknya dengan cara yang dapat

diprediksi.

PENDAHULUAN

Ekstrusi didefinisikan sebagai perpindahan gigi dengan sumbu gigi ke arah koronal. Jika

pergerakan gigi dipercepat dengan aplikasi traksi maka dinamakan ekstrusi ortodontik.

Aplikasi tekanan traksi yang optimal akan menyebabkan penyebaran tekanan ke semua

ligamen periodontal di sekitarnya yang menyebabkan aposisi tepi tulang pada puncak

alveolar.

Ekstrusi ortodontik merupakan prosedur yang relatif umum dalam praktek klinis. Ini

diindikasikan pada keadaan berikut:

Gigi impaksi: Gigi kaninus yang paling sering terkena

Gigi permanen yang intrusi akibat trauma, yang membutuhkan reposisi ortodontik ke

batas oklusal

Indikasi restoratif seperti penanganan restorasi sub-gingiva, fraktur gigi pada batas

servikal, daerah penempatan implan, dll.

Indikasi periodontal seperti penanganan kerusakan tulang vertikal

Ekstrusi ortodontik dapat dilakukan menggunakan piranti cekat atau lepasan. Ekstrusi

ortodontik seringkali tidak dilakukan bagi dokter gigi karena pengetahuan yang kurang pada

bagian terapi ortodontik cekat dan biomekanika yang terlibat. Walaupun ekstrusi ortodontik

menggunakan piranti lepasan sebelumnya pernah ditunjukkan dalam literatur, tujuan laporan

ini yaitu untuk mengerti biologi dan biomekanika prosedur ini dan membantu dokter gigi,

mempraktekkan ekstrusi ortodontik dengan piranti lepasan yang dapat diprediksi. Laporan

kasus ini menjelaskan penggunaan efektif piranti lepasan dengan kombinasi satu perlekatan

bonding pada ekstrusi impaksi insisivus sentral.

LAPORAN KASUS

Perempuan berusia 9 tahun dibawa ke Department of Pedodontics and Preventive Dentistry

oleh ibunya dengan keluhan utama gigi permanen depan atas yang tidak erupsi. Riwayat

medis dan keluarga tidak berkaitan. Pemeriksaan ekstraoral tidak menunjukkan sesuatu yang

signifikan.

Pemeriksaan intraoral menunjukkan adanya insisivus sentral kanan sulung yang tertahan (gigi

51) dan gigi sulung supernumerari di dekat gigi tersebut. Foto radiografi periapikal

menunjukkan adanya gigi supernumerari lainnya serta insisivus sentral kanan atas (Gigi 11)

(Gambar 1a).

Gigi supernumerari yang tidak erupsi diekstraksi bersama dengan gigi supernumerari lainnya

serta gigi 51 yang tertahan di bawah anestesi lokal. Anak dijadwalkan datang setiap bulan

untuk mengecek erupsi spontan gigi 11.

Pada bulan ke-6, tidak ada erupsi spontan gigi 11. Pemeriksaan menunjukkan bahwa gigi

premolar kanan atasnya telah erupsi dan gigi kirinya sementara erupsi. Insisivus sentral kanan

atas jelas tidak terlihat, tapi ruang untuk gigi tersebut masih ada. Tonjolan mahkota dapat

diraba secara klinis (Gambar 1b-d).

Foto panoramik menunjukkan gigi insisivus sentral kanan atas tampak di atas insisivus

tetangganya yang ditutupi 2-3 mm jaringan lunak. Tampak juga bahwa gigi tersebut berada

dalam inklinasi labio-lingual yang benar (Gambar 1).

Diputuskan untuk mengekstrusi gigi 11 secara ortodontik. Walaupun piranti 2x4

dipertimbangkan, ini tidak dapat digunakan karena penjangkaran yang kurang, karena

insisivus lateral permanen belum erupsi sempurna. Karena itu, diputuskan untuk

menggunakan piranti lepasan untuk ekstrusi. Prosedur dijelaskan kepada anak itu dan

dipastikan kerja sama yang baik sebelum memulai perawatan dengan piranti lepasan.

Informed consent diperoleh dari ibunya untuk kerja samanya. Ekstrusi dilakukan di

Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.

Piranti lepasan dibuat dengan desain berikut. Plat akrilik memanjang pada rahang atas dari

insisivus atas sampai molar satu permanen dan premolar sati menjadi retensi piranti. Bite

plane posterior ditambahkan pada plat akrilik untuk meningkatkan stabilitas piranti. Kait

yang dibuat dengan kawat stainless steel 0,8 mm digabungkan pada plat akrilik. Ujung kait

ditempatkan sedikit ke arah labial dari tengah lengkung rahang untuk memastikan kerja

tekanan tetap pada sumbu gigi. open bite anterior yang disebabkan oleh bite plane posterior

memungkinkan kait ditempatkan dengan baik di bawah dataran oklusal yang membuat

jangkauan yang cukup bagi bahan elastik untuk menyediakan tingkat tekanan yang optimal

(Gambar 2a dan b).

Gigi insisivus sentral kanan atas dibuka dengan pembedahan dan bracket (Begg bracket)

dibonding pada permukaan labial menggunakan bahan komposit light cure. Bahan elastik

direntangkan antara bracket pada gigi insisivus dan pada kait pada plat akrilik untuk

memberikan 20 g tekanan untuk ekstrusi (Gambar 3a). Bahan elastik dipilih setelah

mengukur tekanan dengan pengukur dontrix (Gambar 2d dan e).

Anak diinstruksikan untuk memakai piranti sepanjang hari kecuali saat makan. Bahan elastik

diganti setiap hari. Perawatan aktif dilanjutkan selama periode 4 bulan, dilanjutkan dengan

anak memakai piranti tersebut untuk 2 bulan dengan tekanan minimal 5 g untuk menahan gigi

pada keadaan ekstrusi (Gambar 3b).

Posisi vertikal insisivus bawah diamati dengan teliti selama waktu perawatan untuk

memastikan tidak ada supra-erupsi.

DISKUSI

Ekstrusi ortodontik telah menjadi prosedur klinis umum dengan beragam indikasi. Dokter

gigi yang mencoba melakukannya harus memiliki pengetahuan yang adekuat mengenai aspek

biologi dan biomekanik prosedur ini.

Biologi ekstrusi ortodontik

Aplikasi tekanan ringan menyebabkan perpindahan ke arah koronal akar bersama dengan

ridge tulang yang menyebabkan bertambahnya gingiva cekat. Bertambahnya gingiva cekat

awalnya tampak sebagai eversi epitel sulkular yang nonkeratin. Ini mengalami keratinisasi

dalam waktu 28-42 hari. Ekstrusi menyebabkan deposisi tulang pada apeks akar juga pada

puncak alveolar gigi yang di-ekstrusi serta hubungan normal akan terjaga antara puncak

alveolar dan sementoenamel junction jika periodonsium sehat. Jaringan gingiva, yang

bergerak ke arah koronal harus dieksisi bedah untuk estetik optimal (seperti pada kasus gigi

anterior) atau untuk menempatkan batas yang sesuai untuk restorasi. Beberapa peneliti

menyarankan eksisi tiap minggu fiber supra-crestal sedangkan yang lain menyarankan satu

eksisi pada akhir semua perawatan tergantung pada jumlah fibrotomi yang dibutuhkan.

Dibutuhkan tekanan ringan secara kontinyu untuk remodeling jaringan periodontal dan

deposisi tulang dengan soket alveolar.

Ekstrusi cepat dengan aplikasi tekanan berat akan mengakibatkan perpindahan jaringan

pendukung yang kurang nyata karena gigi cenderung bergerak lebih cepat daripada tingkat

adaptasi fisiologis jaringan lunak. Sehingga membutuhkan waktu retensi lebih panjang untuk

memungkinkan jaringan menyesuaikan dengan posisi gigi yang baru. Terdapat resiko

kerusakan periodontal dan ankylosis gigi. Tekanan berat dapat pula menyebabkan resorpsi

gigi eksternal.

Harus hati-hati untuk melakukan pembukaan minimal permukaan gigi untuk tujuan

perlekatan bonding. Karena tonjolan mahkota tampak melalui gingiva, jendela kecil dibuat

untuk tujuan bonding bracket.

Tekanan optimal yang dibutuhkan untuk ekstrusi ortodontik

Tekanan optimal untuk ekstrusi ortodontik tergantung pada gigi yang terlibat dan dapat

bervariasi dari 15 g untuk insisivus bawah sampai 60 g untuk molar. Tekanan yang

diaplikasikan harus berdasarkan respon fisiologis gigi tergantung pada ukuran akar giginya,

panjang akar, morfologi akar, dan dukungan periodontal. Ini juga harus berdasarkan

kecepatan pergerakan gigi pada masing-masing kasus. Kecepatan ekstrusi 1 mm per minggu

dianggap fisiologis untuk ekstrusi lambat.

Pada kasus ini, tekanan 20 g diaplikasikan dan gigi bergerak dengan kecepatan lambat 1,5

mm/bulan. Ini dapat berhubungan dengan jaringan parut yang terbentuk setelah ekstraksi

bedah gigi supernumerari. Karena gigi ini merupakan gigi permanen imatur, diputuskan

untuk menjaga tingkat tekanan minimal untuk menyebabkan ekstrusi tanpa membuat

kerusakan pada akar dan jaringan.

Biomekanik

Ekstrusi dapat dicapai dengan aplikasi satu tekanan dengan titik kontak aplikasi diberikan

dari gigi penjangkar yang tepat dengan cara kerja yang diinginkan. Biomekanika ekstrusi

bervariasi menurut desain piranti yang digunakan. Harus hati-hati untuk meminimalkan efek

tekanan reaksioner pada gigi penjangkar. Jika menggunakan piranti cekat untuk ekstrusi,

tambahan jumlah gigi sebagai gigi penjangkar mencegah efek resiprokal pada gigi

penjangkar.

Piranti lepasan biasanya memberikan penjangkar dari palatum. Retensi piranti dalam mulut

lebih penting pada kasus piranti lepasan karena tekanan resiprokal cenderung melepas piranti

dari dalam mulut. Piranti yang didesain dengan benar dengan klamer retentif yang adekuat

memastikan stabilitas piranti dalam mulut saat traksi diaplikasikan untuk ekstrusi ortodontik.

Tekanan yang diaplikasikan membuat momen yang cenderung memutar gigi. Momen yang

terbentuk karena titik aplikasi tekanan (bahan elastik diaplikasikan pada bracket) menjauh

dari pusat resistensi (ditunjukkan dengan titik pada akar) gigi. Tekanan mengekstrusi gigi

sementara momen memberikan tipping ke arah lingual (Gambar 2c).

Stabilitas prosedur

Muncul pertanyaan mengenai stabilitas saat ekstrusi dilakukan pada kecepatan yang sangat

tinggi. Ini berhubungan dengan lambatnya perpindahan koronal jaringan karena melawan

kecepatan pada saat gigi bergerak. Sebagian besar ekstrusi ortodontik dialkukan dalam waktu

4-6 minggu dengan 1 mm gerakan gigi per minggu. Ini dilanjutkan dengan waktu stabilisasi

6-8 minggu saat terjadinya remodeling struktur penyangga. Retensi lebih lama selama 6

bulan disarankan oleh beberapa peneliti pada kasus perkembangan daerah implan karena

kualitas dan kepadatan tulang yang terbentuk meningkat dengan waktu retensi yang lebih

lama.

Gigi insisivus pada kasus ini dibawa dengan kecepatan yang sangat lambat sebesar 1,5

mm/bulan dan ditahan selama waktu tambahan 2 bulan dengan bantuan bahan elastik.

Pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa pasien datang dengan proklinasi ringan

dentoalveolar bimaksilaris yang membutuhkan terapi piranti cekat pada waktu yang tepat

karena pensejajaran keempat gigi insisivus tidak dilakukan.

Pertimbangan klinis

Beberapa petunjuk klinis harus diikuti saat melakukan ekstrusi ortodontik dengan piranti

lepasan:

Memastikan kepatuhan pasien yang adekuat

Keadaan periodontal serta kualitas dan kuantitas gingiva cekat harus dievaluasi dengan

teliti

Desain piranti harus kontusif/merusak jaringan untuk biomekanika optimal dan retensi

piranti yang baik

Daerah pembukaan bedah harus dijaga terbuka minimal untuk perlekatan bonding

Tekanan yang diaplikasikan harus ringan dan kontinyu serta harus memberikan resorpsi

frontal

Waktu retensi yang adekuat harus diberikan untuk mencegah relaps

KESIMPULAN

Ekstrusi ortodontik biasanya dilakukan oleh dokter spesialis. Piranti lepasan sederhana

bersama dengan perlekatan bonding telah berhasil digunakan pada kasus ini untuk

memberikan ekstrusi yang dibutuhkan. Ini harus mendorong lebih banyak dokter gigi untuk

mencoba ekstrusi ortodontik menggunakan terapi piranti lepasan.

Gambar 1: (a) foto periapikal: (1) gigi 21, (2) gigi 51, (3) gigi 52, (4) gigi sulung

supernumerari, (5) gigi 53, (6) gigi 11, (7) gigi supernumerari yang tidak erupsi, (8) gigi 12,

(9) gigi 13, (b) gambaran intra oral tampak lateral kanan (c) tampak lateral kiri (d) tampak

depan (e) Tampak oklusal rahang atas (f) foto panoramik menunjukkan posisi mesio-distal

dan labio-lingual gigi insisivus

Gambar 2: (a) Piranti – tampak oklusal (b) tampak lateral kanan (c) gambaran skematik

menjelaskan tekanan dan momen yang dihasilkan (d) dan (e) pengukur dontrix untuk

mengukur besar tekanan dengan merentangkan bahan elastik sampai panjang yang diinginkan

Gambar 3: (a) Piranti dalam mulut dengan bahan elastik diaplikasikan di antara bracket dan

kait (b) gambaran foto intraoral setelah perawatan