Emergency neurology

Kompresi korda spinalis Halaman 6

Masalah pra-rawat mengenai perdarahan subarachnoid

Sebelum rawat inap

Lihat protokol stroke akut ENSL untuk protokol prehospital mengenai perdarahan subarachoid dan bentuk lain stroke.


Perdarahan Subarachnoid Terkonfirmasi

CT atau LP bukti Perdarahan Subarachnoid

Diagnosis perdarahan subarachnoid terkonfirmasii. Tujuannya adalah untuk memperkecil kemungkinan ruptur kembalinya anurisma dan mempercepat perawatan anurisma serta mencegah komplikasi medis lain.


Profilaksis Kejang

Kini haruskah seseorang meresepkan AEDs?

Kontroversi penggunaan antikonvulsan sebagai profilaksis

Pro : kejang disertai perdarahan subarachnoid dan sebelum terapi definitif anurisma telah dikaitkan dengan re-ruprute ,dan bisa meningkatkan ICP.

Con : penggunaan phenytoin dikaitkan dengan keluaran kognitif yang lebih buruk.

Satu strategi untuk pemberian loading dose phenytoin dalam ED, dan dilanjutkan sampai terjaminnya anurisma, kemudian hentikan medikasi kecuali terjadi kejang (kelas 2B, LOE B).


Darah dalam ruang subarachnoid

Perdarahan subarachnoid (SAH) paling sering terjadi akibat trauma dan selanjutnya paling sering terjadi akibat rupturnya anurisma intracranial. Dan yang terakhir, pentingnya ketepatan waktu dalam membuat diagnosis karena pencegahan re-rupture anurisma bisa menyelamatkan nyawa.


Mengatasi Nyeri dan kegelisahan

Ketidaknyamanan pasien bisa mengakibatkan ruptur kembalinya anurisma

Penting untuk menghindari mengejan, valsava dan menggeliat seperti ini bisa mengakibatkan re-rupture pembuluh darah yang tipis. Satu lagi, harus hati-hati untuk tidak memberikan sedasi yang berlebihan karena bisa menutupi gejala dari hydrocephalus.

Penggunaan medikasi IV dengan masa kerja pendek (contohnya fentanyl) Penggunaan antiemetic dibenarkan khususnya jika terjadi muntah. Kontrol Tekanan darah ditingkatkan dengan analgesia yang adekuat. Jika gelisah nampak menjadi masalah utama, pertimbangkan dosis kecil anxiolitic seperti

lorazepam.


Emergency Neurological Life Support

Kompresi Tulang Belakang

Versi : 1.0

Terakhir diperbarui : 5/23/2013

Checklist & Communication

Kompresi tulang belakang

Kuadriplegia Nilai jalan napas

&

hemodinamik

Pencitraan tidak tersedia

kankerKemungkinan

infeksi

Terapi medis empiris

Rujukan darurat

Pencitraan / MRI

Operasi/perawatan medis

pencitraan tersedia


Cheklist

Kuadriplegia? Pastikan jalan napas baik Pencitraan tulang belakang darurat (MRI kecuali kontraindikasi) Lakukan operasi tulang belakang jika diindikasikan Lab: CBC, platelets, PT, PTT NPO jika diduga Suspek metastasis: kontak radiasi onkologi, berikan steroid jika metastasis spinal dan

kompresi tulang terkonfirmasi. Suspek infeksi epidural : ESR, mulai berikan antibiotik.

Communication

Status jalan napas Terdapat tanda-tanda vital yang abnormal Onset dan durasi dari kelemahan atau mati rasa, dan pemeriksaan neurologi terakhir. Adanya keterlibatan usus dan kandung kencing Tingkat tulang belakang yang dicurigai Hasil dari pencitraan tulang belakang jika tersedia Penyakit sistemik seperti keganasan atau infeksi Penggunaan obat-obatan Tanyakan jika ada terapi lainnya maukah mereka untuk segera memulainya


Pengaturan untuk Rujukan Darurat

Bagi fasilitas yang tersedia pencitraan tulang belakang

Pengaturan percepatan rujukan ke fasilitas dengan pencitraan tulang belakang mungkin berguna mempercepat dekompresi tulang belakang.

Komunikasikan secara jelas ke-urgensian kepada dokter penerima. Dokter penerima harus segera memulai studi pencitraan tersebut, sehingga waktu yang

bernilai tidak terbuang.


Pastikan Jalan Napas dan Hemodinamik

Cervical Myelopathy bisa Mempengaruhi Diafragma

Pastikan fungsi ventilasi (ABG, inspeksi sederhana, EtCO2) dan pertimbangkan proteksi jalan napas dan ventilasi mekanik. Kapsitas vital paksa berguna jika tersedia (intubasi untuk FVC < 1 L); perintahkan pasien menghitung dengan suara keras secepat mungkin juga skrining yang bagus (normal harus bisa mencapai 20-30 hitungan).

Pasien dengan total kelemahan tubuh (tidak bisa menggerakkan wajah, lengan dan kaki) juga mengenai kelainan neuromuskular menyeluruh atau mungkin stroke jaringan otak (Locked In). Amankan jalan napas dahulu kemudian lanjutkan protokol ENLS kelemahan akut atau protokol ENLS stroke iskemik akut. Sekali ventilasi terjamin, lanjutkan ke pencitraan, tetapi bagi pasien yang tidak di intubasi, antisipasi progresi dari kelemahan dan lanjutkan memonitor ventilasi sebagai persiapan selanjutnya.


Terapi Medis Empiris

Steroid, Antibiotic

Bila curiga adanya abses cepidural selanjutnya pertimbangkan untuk memulai pemberian antibiotik.

Antibiotik yang dianjurkan

Pemberian steroid (dosis) dapat mempercekat penyusutan tumor sehingga mencegah kerusakan tulang belakang dalam beberapa jam.

Kini pertimbangkan solumedrol 1 gn IV

Pengobatan Empiris untuk Dugaan Infeksi

Pasien dengan bukti infeksi seperti demam, leukositosis, penggunaan obat intravena (IV), atau sumber infeksi yang telah diketahui harus segera memulai pemberian antibiotik setelah kultur darah diambil. Cakupan Antimikroba harus termasuk staphylococcus, streptococcus, dan meticilin resisten staphylococcus aureus (MRSA). Bila terdapat riwayat post operasi neurologi, cakupan untuk orgnisme gram negatif harus ditambahkan. Terapi empiris tersebut dapa tdikoordinasikan dengan fasilitas dokter penerima.

Terapi Empiris jika Diduga Kanker

Steroid sering diberikan untuk mempercepat penyusutan edema dan memperkecil kemungkinan infeksi vena spinalis. Methylprednisolone dapat diberikan 30 mg/kg IV bolus dilanjutkan dengan 5,4 mg/kg/hr dalam 23 jam.


Bukti Infeksi

Pertimbangan Abses Epidural

Kecurigaan untuk infeksi sebagai penyebab (abses epidural)meningkat jika diikuti oleh adanya :

Demam Meningkatnya jumlah sel darah putih Riwayat pemberian ob at intravena (IV) Sumber infeksi telah diketahui – baru saja atau endokarditis dimasa lampau, sepsis. Infeksi

kronik seperti osteomyelitis. Satu atau beberapa hal diatas disertai .................fokal..........meningkat dengan perkusi (palu

refleks menggerakan jarimu melalui tulang belakang


Perdarahan

Perdarahan Epidural atau lainnya

Perdarahan dalam ruang epidural dapat terjadi secara spontan atau didasari oleh koagulopati.

Segera Konsultasikan dengan bedah saraf dan hadir sebagai ahli kunci dalam komunikasi Singkirkan koagulopati Lab : PT/PTT, platelet, pertimbangkan skrining DIC dan apusan darah untuk analisis cel darah

merah. .... warfarin dikaitkan dengan koagulopati (lihat protokol perdarahan intracerebral ENLS

pembahasan pada reversal koagulopati) Perdarahan intramedulla (perdarahan ke dalam korda spinalis) dapat didasari oleh

malformasi vaskular dan akan membutuhkan studi pencitraan tambahan jika etiologinya tidak ditemukan (ulangi MRI, spinal angiografi)

Riwayat Kanker


Kemungkinan Metastasis

Pertimbangkan metastasis spinalis dengan kompresi tulang belakang jika ada riwayat kanker, atau kemungkinan kanker terbaru.

Pencitraan Tersedia


MRI atau CT

MRI darurat dengan godolinium lebih disenangi dalam kebanyakn kasus.

CT dengan kontras atau CT myelogram adalah alternatif jika MRI dikontraindikasikan atau tidak tersedia.



Pemeriksaan patologi dari tulang belakang



No MRI or CT

Tanpa pencitraan, dibutuhkan pertimbangan untuk dilakukannya pengobatan presumtif yang dapat menempatkan pasien hingga teknik pencitraan tersedia.

Bila dicurigai kuat adanya infeksi ada kemungkinan abses epidural kemudian segera pertimbangkan antibiotik empiris

Bila ada riwayat kanker ada kemungkinan metastasis spinal dan kompresi tulang belakang, harus dipertimbangkan steroid empiris.

Bila tidak keduanya, percepat rujukan ke fasilitas dengan pencitraan yang memadai.

Pencitraan dengan MRI atau CT


Pencitraan digunakan untuk menyingkirkan segala penyebab kompresi korda spinalis seperti tumor, infeksi, atau hernia diskus intervertebralis. Hal tersebut penting dihubungkan dengan penemuan neurologis dan dikomunikasikan dengan radiologis sehingga ketepatan lokasi sesuai dengan yang dicitrakan.

Pasien dengan kuadriplegia seharusnya mendapatkan pencitraan C-spine. Seluruh pencitraan tulang belakangn (termasuk konus) bisa juga berpengaruhi terutama jika pasien diketahui mengidp kanker.

Pasien dengan paraplegia (jika tidak terdapat gejala di lengan) seharusnya mendapatkan pencitraan T-spine dan LS spine. Refeks seperti yang diandalkan di dalam konteks ini dalam tuntunan termasuk pencitraan T-spine; i.e. kompresi cepat T-spine dapat mengakibatkan hiporefleksia akut pada ekstremitas bawah, jadi arefleksia paraplegia tidak memerlukan sindrom kauda equina (dengan lokasi LS pada pencitraan). Ddiskusi dengan radiologis penting dalam ketepatan lokasi, dan untuk mempercepat pencitraan sehingga pengobatan dapat lebih efisien dan cepat.

Hal tersebut juga penting untuk memberitahukan ahli bedah saraf pada lokasi tersebutlah myelopati yang membutuhkan operasi dekompresi berada, dan ketika pencitraan spinalis telah dilengkapi.


Infeksi

Abses Epidural

Pencitraan yang memberikan penampakan seperti abses:

Segera Konsultasikan dengan bedah saraf dan hadirlah sebagai ahli kunci dalam komunikasi Mulai pemberian antibiotik empiris berdasarkan faktor resiko pasien; diskusikan dengan

konsultan anda hal ini mungkin akan memperkecil kemungkinan untuk mendapatkan hasil kultur yang positif

Lab : ESR, kultur darah, UA, kultur urin (untuk pemilihan antibiotik) EKG 12 lead untuk melihat adanya pemanjangan gelombang PR (dapat mengindikasikan

adanya endokardial abses); jika ada pemanjangan pertimbangkan untuk konsul kardiologi. Pertimbangkan EKG untuk melihat pergerakan katup Penggunaan steroid masih kontroversi; diskusikan dengan konsultan anda Dekompresi tulang belakang memungkinkan tetapi sering kali tidak dikerjakan secara

emergensi untuk memberikan waktu untuk mengobservasi respon antibiotik. Dokumentasikan pemeriksaan neurologis (terutama pemeriksaan kekuatan ) dengan baik untuk dijadikan dasar yang baik untuk mengabil keputusan.


Pengobatan Medis dan Operasi

Berdasarkan yang terlihat pada MRI

Pencitraan bisa saja memperlihatkan tidak adanya bukti kompresi tulang belakang. Bila demikian, sebab lain seperti myelopati perlu dipertimbangkan termasuk transverse myelitis, infark spinalis, myelitis viral (west Nile, CMV, HIV, HTLV-1), dural AV vistula dan lainnya. Kembali ke protokol ENLS tentang kelemahan akut non traumatik sebagai diskusi kali ini, dan khususnya pertimbangkan diseksi aorta. Pencitraan tulang belakang dapat memperlihatkan beberapa etiologi dari kompresi, termasuk :

Metastasis dari penyakit: metastasis penyakit ke tulang belakang merupakan hal yang tidak biasa yang menggambarkan adanya kanker. Biasanya terdapat kelemakan spinal diatas dari regio yang terkait. Pengobatan denga kortikosteroid dosis tinggi (methylprednisolone 30mg/kg IV bolus dilanjutkan dengan 5,4mg/kg/jam dalam 23 jam) dapat membantu memperkecil tumor edema dan empertahankan kesehatan tulangh belakang sampai tersedianya operasi dekompresi. KeterlibatanSTAT ahli bedah spinal dan radioongkologi sangat penting, dan fasilitasi rujukan jika tidak tersedia.

Perdarahan spinal: perdarahan epidural spontan jarang terjadi tetapi bisa saja ada pasa pasien tanta koagulopati dan tidak pada kondisi predisposisi lainnya. Pengobatan melibatkan operasi dekompresi. KeterlibatanSTAT ahli bedah spinal sangat penting, dan fasilitasi rujukan jika tidak tersedia. Bila terdapat koagulopati, ikuti protokol ENLS untuk koagulopati reversal.

Herniasi diskus akut: herniasi diskus yang menekan korda spinalis atau cauda equina mungkin membutuhkan operasi neurorogi emergensi. Obati dengan methylprednisolone 30mg/kg IV bolus dilanjutkan dengan 5,4mg/kg/jam dalam 23 jam. KeterlibatanSTAT ahli bedah spinal sangat penting, dan fasilitasi rujukan jika tidak tersedia.

Abses epidural : pus dalam ruang epidural lebih dapat menyebabkan myelopati karena infark vena dari pada kompresi tulang belakang tetapi tanda klinis dan gejalanya identik. KeterlibatanSTAT ahli bedah spinal sangat penting, dan fasilitasi rujukan jika tidak tersedia. Gabaran kultur darah, lihat tanda endokarditis, lakukan EKG 12 lead (untuk melihta adanya memanjangan PR), dan pertimbangkan memulai antibiotik empiris dalam konsultasi dengan ahli bedah dan mungkin juga dengan spesialis penyakit infeksi. Antimikroba harus mencakup staphylococcus, streptococcus, dan meticilin resisten staphylococcus aureus (MRSA). Jika ada riwayat baru saja operasi neurologi, harus ditambahkan antibiotik yang mencakup organisme gram negatif.

Neoplasia


Neoplasia spinal

Pencitraan MRI atau CT menujukaan kompresi tulang belakang oleh tumor

Dekompresi emergensi mungkin dapat membantu bagi pasien ini jadi keterlibatan secepatnya para spesialis merupakan kuncinya.

Segera Konsultasikan dengan bedah saraf dan hadirlah sebagai ahli kunci dalam komunikasi

Konsul radioongkologi untuk mempertimbangkan spinal irradiasi emergensi Berikan glukokortikoid (solumedrol 10-30mg/kg IV dosis tunggal); diskusikan dulu hal ini

dengan onsultan anda. Managemen nyeri: short acting narcotic, pertimbangkan masalah jalan napas jika

dilakukan di cervical Profilaksis DVT : tunda heparin hingga diputuskannya pembedahan; tepatnya pneumatik

kompresi Bia proses keganasan bedara di leptomeningeal (i.e. tidak langsung menekan safar spinal

namun membungkus saraf belakang), dekompresi tidak terlalu dibutuhkan tetapi diagnosis cairan spinal merupakan langkah utama. Konsul onkologi dan pertimbangan LP.


Quadriplegia

Khusus Masalah Jalan Napas

Pada kasus kuadriplegia yang tiba-tiba atau progresif, sebabnya patologinya mungkin terdapat di cervical. hal ini dapat menyebabkan hipoventilasi karena terjadi kelemahan kedua dinding dada serta diafragma.

Bila pasien mengalami paraplegia atau paraparesis jarang terjadi penggunaan ventilator, langkah selanjutnya lakukanlah pencitraan.


Kompresi Korda Spinalis

Suspek Myelopati

Tanda dan gejala akut myelopati

Mati rasa atau kelemahan bilateral yang menggambarkan tingkat dermatom yang spesifik dan berlanjut ke kaudal

Kelemahan UMN (spastic, lebih mempengaruhi otot ekstensor dari pada fleksor, naiknya ibu jari)

Retensi urin atau spastic VU Mungkin terdapat nyeri pinggang belakang, identifikasi dengan perkusi tulang belakang.

Akut korda spinalis kompresi merupakan emergensi sehingga penatalaksanaan dan intervensi harus segera dimulai.

Bila terdapat nyeri punggung belakang yang berat dan kelamahan kaki dapat dipertimbangkan diseksi aorta; pada pasien yang mengalami rasa intack joint position pada jarii-jemari namun kehilangan sensasi suhu disertai dengan kelemahan (aindrom arteri spinalis anterior).

Bila pasien mengkonsumsi anticoagulan, dan tatalaksana emergensi untuk koagulopati diperlukan. Lihat protokol ENLS untuk reversal koagulopati. Lihat protokol ENLS untuk pendekatan untuk kelemahan non-traumatik untuk evaluasi penyebab kelemahan.

Topic Co-chairs: Kristine O’phelan, MD Brad Bunney, MD


Stenosis spinalis

Gangguan Diskus atau rangka pada tulang belakang

Pencitraan menampakan kompresi dari herniasi diskus atau dari tulang/ korpus vertebra (stenosis spinalis)

Segera Konsultasikan dengan bedah saraf dan hadirlah sebagai ahli kunci dalam komunikasi Untuk onset mendadak herniasi diskus dengan myelopati, operasi dekompresi urgensi

mungkin dibutuhkan; bila kronik myelopati kurang urgent. Diskusikan penggunaan glukokortikoid dengan konsultan anda



Protocol Status Eplepticus

Status Epilepticus

Diagnosis

Pengobatan pra-rawat

Pengobatan inisial

Status epilepticus diakhiri?

Dosis antikonvulsan

Managemen selanjutnya

yes

No


Checklist

Fingerstick glukosa Pertahankan akses IV Monitor pulse oksimetri, BP, jantung; suplemen O2 dan cairan jika dibutuhkan Lab: CBC, BMP, Ca, Mg, AED level CT kepala (tepat bagi kebanyakan kasus) cEEG monitoring- laporkan EEG tech jika tersedia (secepatnya jika tersedia kecuali jika pasien

kembali pada pre-status epilepticus baseline)

Communication

presentasi klinis durasi status epilepticus PMH/PSH yang relevan Pemeriksaan neurologi Pencitraan kepala/ LP (jika tersedia)


Managemen Selanjutnya

Bila status epilepticus tidak juga usai

Bila pasien masih kejang berikan benzodiazepine, phenitoin atau valproat loading, dan selanjutnya agen basis ketiga yang dijelaskan pada langkah sebelumnya, pasien membutuhkan intervensi lainnya. Pasien setidaknya harus dipasang intubasi dan dipindahkan ke ICU pada saat ini. Saat masuk ICU,lakukanlah monitoring tekanan darah, lalu mulai pentobarbital.

Berikan :

Pentobarbital: load: 5mg/kg IV hingga 50mg/min; ulangi 5mg/kg bolus sampai kejang berhenti; initial rate: 1 mg/kg/jam; maintanance: 0,5-10mg/kg/jam secara tradisional dititrasi untuk menekan letupan EEG tetapi titrasi pada kejang cukup beralasan.

Diperlukan monitorong EEG lanjutan; jika tidak tersedia pertimbangkan untuk merujuk ke pusat kesehatan yang tersedia.

Komentar :

Hipotensi sering ditemukan sebagai efek samping dari pentobarbital dan vasopresor harus tersedia. Efek samping lain termasuk gastritis stasis, supresi myokardial, trombositopenia, asidosis metabolik (68-75% propylane glycol).

Langkah ini baanya dilakukan di ICU tetapi pada waktu tersebut perlu dimulai diberikan infus reraktor pentobarbial dosis tinggi ketika dalam ER dan dalam jam pertama onset status epilepticus.

Durasi lanjutan medikasi anti epileptic IV digunakan untuk boxes #5 dan #6 belum terselesaikan.

Bila kejang sudah ditangani, banyak dokter melanjutkan pengobatan untuk setidaknya 24 jam pertama untuk pertimbangan penghentian. Kecepatan penghentian juga masih kontroversial tetapi jangan menghentikannya secara mendadak kecuali jika penggunaan pentobarbita bukan merupakan masalah. Tujuan terapi pentobarbital masih belum jelas (kontrol kejang, menekan letupan, atau menekan latar belakang masalah secara keseluruhan)

Agan antiepileptik masih kontroversial. Pilihannya mencakup tetapi tidak terbatas pada ketamine (harus dikombinasi dengan benzodiazepine), lacosamide, levetiracetam, dan hipotermia hingga 33˚C.


Emergensi Neurological Life Support

Traumatic Brain Injury

Trauma cedera kepala

Perawatan pre-rawat

Managemen awal

Lower ICP Konsul Profilaksis kejang Atasi koagulopati

Monitor ICP operasi


Checklist

Jalan napas SBP > 90 mmhg CT kepala Herniasi reversal

Communiction

Usia pasien Kesehatan sebelum cedera, jika informasinya tersedia Mekanisme cedera GCS setelah resusitasi Ukuran pupil, reasksi dan simetri Penemuan fokal motroik Status koagulasi Cedera lainnya Lokasi cervikalis- jelas, tidak jelas, cedera Penemuan pada CT-Scan


Koagulopati

Pengenalan dan Pengobatan

Indikasi bila diketahui atau suspek koagulopati:

Kenaikan PT/INR/PTT Platelet rendah Riwayat atau pemeriksaan fisik konsisten dengan end-stage hapatik atau penyakit ginjal Sedang dalam terapi antikoagulan Sedang dalam terapi antiplatelet

Pertimbangkan untuk dilanjutkan:

Plasma dan vitamin K –untuk pasien dengan warfarin atau end-stage penyakit liver Platelets- untuk pasien dengan kondisi malfungsi platelet atau rendah DDAVP- untuk pasien dengan penyakit ginjal terminal atau dalam terapi antiplatelet

tertentu.

Sidebar common pitfalls

Pada kebanyakan kasus, reversal dapat dimulai segera menurut petunjuk yang empiris dan tidak membutuhkan nilai laboratorium.

Reversal antikoagulan merupakan subjek yang kompleks dan pada beberapa kasus seperti pasien dengan hemofilia dan perdarahan lain, mungkin membutuhkan konsul spesialis hematologi.

Reveral antiplatelet agen seperti ASA, clopidogrel dan ticlopidine masih kontroversial, dengan rekomendasi beberapa penulis penggunaan DDAVP


Konsul

Alhli bedar saraf

Konsul bedah saraf mungkn dibutuhkan tergantung pada keparahan cedera dan status klinis pasien. Penemuan yang harus segera dikonsultasikan ke ahli bedah saraf :

GCS<13 Ditemukan Lateralisasi pada pemeriksaaan neurologis, termasuk asimetri pupil atau

kelemahan fokal CT-Scan kepala yang abnormal Kebocoran CSF, atay tanda fraktur basis kranii Cedera kepala penetrasi


Diagnosis

Apa saja yang menunjang menegakkan trauma cedera kepala?

Trauma cedera kepala :

Cedera kepala berat : mekanisme cedera dan tanda fisik trauma pada pasien yang tidak sadar, GCS<9.

Penting dipertmbangkan penanganan penyebab lain yang menyebabkan penurunan kesadaran. Setiap egiatan dibuat untuk mengidentifikasi dan mengembalikan status vaskular, metabolo, infeksi, lingkungan, toksikologi dan sebab nontraumatik lainnya. Hal tersebut mungkin penyebab lain yang ada bersamaan dengan cedera kepala.

GCS harus dicatat selama interaksi dengan pasien (e.g. dengan memberi perintah atau rangsang nyeri jika tidak merespon)

GCS harus dinilai setelah resusitasi dan sebelum pemberian sedatif atau neuromuskular blocking agent

Diagnosis trauma cedera kepala – kenali trauma cedera kepala tergantung pada pertimbangan :

Fisiologi (GCS) Anatomi (laserasi kulit kepala, penekanan oleh fraktur tulang tengkorak ) Mekanisme cedera (e.g. jatuh dari ketiggian >20 kaki, MVA > 30mph)


Managemen tekanan intrakranial

Stategi untuk menurunkan TIK

Diindikasikan bila tanda herniasi berkembang pada pasien yang tidak sadarkan diri. Hal itu termasuk :

Pupil dilatasi atau tidak reaktif Pupil asimetris Pemeriksaan motorik menunjukan postur ekstensor atau tidak ada respon Penolakan yang progresif pada kondisi neurologis (penurunan GCS >2poin) yang tidak

berkorelasi dengan kasus non trauma cedera kepala Respon cushing (meningkatnta TIK, menurunnya nadi dan respirasi yang irreguler)

Bila terdapat tanda herniasi, pasien harus ditangani dengan dugaan TIK yang tinggi seekaligus memfasilitasi pemempatan monitor TIK (lihat seksi selanjutnya). Penatalaksanaan awal mencakup:

Mannitol atau cairan hipertonik: berikan 20% mannitol 0,25-1g/kg IV rapid (5 menit) IV infus ; jika tekanan darah (sistol) <90mmhg pada dewasa, lebih baik cairanhipertonik dari pada mannitol- berikan 3% NaCl 250 ml IV dalam semenit

Hiperventilasi: target PCO2 28-35 mmHg (pernapasan 20x/menit pada dewasa) Tujuan CPP (MAP-TIK) ≥60mmHg Tambahkan cairan kristaloid jika TIK memungkinkan Jika laktat tidak meningkat, norepinefrin 10-100 mcg/menit sampai volum adekuat tercapai,

dan tambahkan vasopresor jika dibutuhkan Transfusi RBC jika perdarahan aktif atau Hgb <7 mg/dl

Sidbar common pitfalls

Hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mmHg ) harus segera dihentikan pemberian mannitol Untuk penanganan cairan hipertonik (5 % NaCl, serum Na harus < 160 mEq/L)

Monitorong TIK


Indikasi dan alogaritma pengobatan

Penempatan monitoring TIK diindikasikan diikuti skenario klinis :

GCS 3-8 dan abnos\rmal CT- Scan GCS 3-8 dengan CT normal & 2 atau diikuti: a) usia >40 tahun, b) postur motorik, dan c) SBP

< 90 mmHg GCS 9-15 dan CT scan menunjukan lesi massa (dengan ketebalan ekstra aksial >1cm,

temporal kontusio, atau perdarahan intra kranial > 3cm), cisterna, atau pergeseran otak > 5mm

dilanjutkan kraniotomi Pemeriksaan neurologi tidak bisa diikuti e.g. membutuhkan prosedur operasi lainnya atau

sedasi dalam.

Penatalaksanaan peningkatan TIK (TIK > 20 mmHg untuk lebih dari 2 menit):

Eleasi kepala 30 derajat (sebagai toleransi dari MAP, TIK, P2O2) Drain CSF (jika tersedia)

Buka drainage hingga:

TIK turun hingga 20 mmHg, atau Pengeluaran cairan serebrospinal 5ml, atau Stop drainase Ulangi sesuai kebutuhan, jangan aktif manarik CSF

Pengobatan lanjutan :

Analgesik – fentanyl atau morphine Sedasi – propofol untuk 24 sanpai 48 jam, lalu lorazepam Penghambat neuromuskular hanya jika menggigil atau ventilator bucking Kontrol temperatur tubuh; hindari demam. Pertimbangkan protokol normotermia Osmoterapi – berturut-turut – bolus mannitol, lalu 5% bolus cairan hipertonik , lalu 3% NaCl

titrasi infus tergantung level Na Hiperventilasi untuk menurunkan Pco2 ditoleransi oleh PO2 7 SO2 jika TIK meningkat Penambahan propofol untuk menekan letupan EEG Craniotomi dekompresi Bolus fenobarbital lalu lanjutkan infus

Managemen rawat awal

Jika pre-rawat sudah dilakukan


Tindakan berhati-hati pada spinal harus dipertanhankan setiap waktu Managemen jalan napas terlebih dahulu untuk memastikan : a) proteksi jalan napas

untuk mempertahankan saturasi oksigen >90%, b) entilasi kontrol (jika inadekuat atau tidak pantas)

Lanjutkan monitoring oksigen, tekanan darah, ritme jantung, dan PCO2 Catat akses parenteral (IV atau IO) Diagnosis hipoglikemia: jika hipoglikemia berikan D50% 50 ml IV Catat CT kepala tanpa kontras

Sidebar common pitfalls

Walaupun GCS 8 atau kurang selama evaluasi awal merupakan indikasu pemasangan endotracheal tube; cedera ekstrakranial berat atau penurunan status mental dengan cepat juga merupakan indikasi

Pasien dapat diberi ventilasi dengan O2 100% hingga ABG tersedia. Pada pengaturan harus dipertahankan SO2 >90%.

Pra-Rawat

Evaluasi dan Managemen di Lapangan


Tindakan berhati-hati pada spinal harus dipertanhankan setiap waktu Dasar dan managemen jalan napas terlebih dahulu diindikasikan mempertahankan saturasi

oksigen lebih dari 90% Pernapasan normal harus dipertahankan (ECO2 35-40 mmHg) dan hindari hiperentilasi

(ECO2 < 35 mmHg) jika tidakterdapat tanda herniasi (lihat diatas) ketika hiperentilasi diindikasikan (napas 20x/menit pada dewasa dapat digunakan sebagai tolak ukur sementara sampai herniasi diselesaikan)

Lanjutkan monitoring oksigen (pulse oksimetri) dan tekanan darah Pada dewasa, tekanan darah sistolik harus > 90 mmHg Pasien hipotensi harus diberi cairan isotonik Resusitasi hipertonik merupakan pilihan IV akses Diagnosa hipoglikemia; jika hipoglikemia beri D50% 50 ml IV Nilai GCS dan pupil

Common pittfals

Penggunaan medikasi neuromuskular blocking untukmemfasilitasi intubasi (rapid sequence intubation) outcome buruk dilapangan pada suatu studi besar. Pada individu dengan nafas spontan pertahankan SO2 >90% pada pemberian oksigen suplemental, ETT tidak diindikasikan, jika hal tersebut diindikasikan pada indikasi lainnya, monitoring oksigenasi, tekanan darah dan end-tidal CO2

Hipo dan hiperentilasi harus dihindari. Jika pengukuran ECO2 tersedia , harus dalam range 35-40 mmHg.

Hiperventilasi untuk menurunkan PCO2 antara 28-35mmHg hanya diindikasikan dengan pasien dengan tanda herniasi (penurunan cepat LOC, dengan perubahan pupil)

Bolus cairan IV (500-1 L kristaloid atau cairan hipertonik dengan volum yang lebih sedikit) dapat diberikan pada korban trsuma dewasa dengan SBP <90 mmHg atau dengan tanda hipoperfusi (e.g. CRT buruk)

Pupil harus dinilai setelah resusitasi dan catat trauma orbita Asimetri pupil didefinisikan dengan berbeda diameter <1mm Fixed pupul didefinisikan dengan respon cahaya > 1mm Tanda herniasi termasuk: dilatasi dan non reaktif pupil, pupil asimetris, pemeriksaan

motorik yang menggambarkan postur ekstensor atau tidak ada respon atau kondisi neurologi progresif buruk (penurunan GCS > poin)

Kejang

Kontrol dan pencegahan

Jika aktivitas kejang telah disaksikan, atau pasien dengan pennurunan tingkat kesadaran, atau CT kepala abnormal, direkomendasikan pengobatan dengan phenytoin IV jika tidak alergi.


Phenitoin 18mg/kg tidak lebih dari 50mg/menit

Operasi

Indikasi untuk Intervensi Operasi

Indikasi umum untuk intervensi operasi setelah trauma


Lesi massa ekstrakranial dengan ketebalan >1cm Pergeseran garis tengah >5mm Perdarahan intrakranial >3cm Pergeseran garis tengah <5mm tetapi TIK >20mmHg Penekanan fraktur compound tulang tengkorak Hipertensi intrakranial yang sulit ditangani untuk managemen medis


Traumatic Spine Injury Protocol

Tramatic spine injury

Immobilisasi Jalan napas


Checklist

Imobilisasi Pertahankan SBP >90 mmHg Perhatikan C-spine CT-kepala

Disabilitas/pemeriksaan neurological singkat

Sirkulasi Pernapasan

Who to image

Putuskan

Leave immobilized, more imaging

Perform final clearance

examination

Pengobatancedera korda spinalis

Pemeriksaan neurologi

Pencitraan

Not candidate for clinical clearences

candidate for clinical

clearences

Confirmed injury

negative

Unable to clear


tangani herniasi

Communication

usia mekanisme cedera GCS Ststus koagulasi Cedera lain Pemeriksaan neuro terakhir Apakah spinalnya jelas ? jika ya, maka kriteria apa. Jika tidak, kenapa? Hasil CT-Scan

Jalan Napas

Who to intubate

Pasien dengan TSI kecuali resiko tinggi kehilangan jalan napas karena kombinasi :


Edema jalan napas Hilangnya persarafan diafragma (C3, C4 dan C5 persarafan diafragma) Hilangnya kekuatan dada dan dinding perut

Semua pasien denganTSI servical komplit diatas C5 harus diintubasi sesegera mungkin.

Pasien dengan inkomplit atau cedera bawah akan memiliki kemampuan tinggi mempertahankan oksigenasi dan ventilasi secara adekuat. Parameter umum untuk usrgensi intubasi :

Nafas pendek, ketidakmampuan untuk menarik napas atau tidak bernapas Kapasitas vital <10 ml/kg atau penurunan kapasitas vital Adanya “belly breathing” atau “quad breathing” (abdomen keluar tajam dengan inspirasi)

ketika dalam keraguan, lebih baik mengintubasi pasien dengan TSI spinal dengan terencana dari pada menunggu sampai emergensi. Pasien akan memburuk karena cedera setelah edema saraf spinal dan kehilangan kekuatan otot secara progresif. Pasien dengan TSI komlit tinggi (diatas C3) akan menderita henti napas di lapangan, jika tidak intubasi pre rawat, dengan tipe adanya henti jantung

Bagaimana mangintuasi

Secara umum, pasien dengan TSI servical yang membutuhkan intubasi harys diintubasi menggunakan awake fiber optic tergantung pengalaman provider. Pasien yang membutuhkan intubasi urgensi dan emergensi , harus diintubasi menggunakan rapid sequence intubasi (lihat protokol A\arway, entilation and sedation).

Khusus membahas keterkaitan intubasi pada TSI:

waspada aspirasi harus selalu dilakukan intubasi emergensi. Cervical collar dapat di lepas hanya jika stabili dalam mempertahankan dengan hati-hati Perawatan harus tidak mengekstensikan leher. Tidak ada bagian regimen RSI yang disukai, tapi pasien akan kehilangan tous vasomotor dan

oleh karena itu medikasi yang menurunkan gelombang katekolamin dapat mengakibatkan hipotensi dan bradikardia.

Pernapasan

Pasien dengan TSI memiliki resiko tinggi inadekuat aksigenasi dan ventilasi. Hal itu karena kombinasi faktor :


Kehilangan fungsi diafragma Kehilangan kemampuan batuk dannafas dalam karena kehilangan fungsi otot dinding dada

dan abdomen Aspirasi Retensi sekret Ateletaksis Bersamaan dengan cedera (kontusio pulmonal, pneumothoraks) oksigen suplemental harus

diberikan kepada semua pasen dengan TSI cervical. Hipoksia merupakan sangat merugikan bagi pasien dengan cedera neurologi. Metode Ventilasi non-invasif harus di berikan dengan memperhatikan kemampuan batuk dan kebersihan sekret dapat meningkatkan resiko asprasi.

Pemeriksaan Neurologi Singkat

Survei Awal Trauma


Pada pasien trauma selama surei awal, dapat dipersingkat dengan GCS pasien, ukuran pupil dan reaktifitas dan kemampuan untuk menggerakkan keempat ekstremitas.

Sirkulasi

Pasien dengan TSI (diatas C4) sering berkembang menjadi shock neurogenik. Pasien yang mengalami sumpathectomi mengakibatkan unopposed tonus vagal. Hal ini mengarahkan pada shock distributif dengan hipotensi dan bradikardia.


Pasien umumnya hipotensi hangat, kulit kering. Hal ini karena kehilangan tonus simpatetik yang mengakibatkan ketidakmampuan pengembalian aliran darah dari perifer ke sirkulasi inti.

Bradikardia dikarakteristikan dengan penemuan shock neurogenik dan dapat membantu membedakan dari shock bentuk lainnya.

Perawatan harus di lakukan untuk mengasumsikan bahwa pasien mengalami shock neurogenik karena karena kekurangan takikardi pada pasien sehat usia muda dan pasienpada premorbid beta blocker dll. Akan sering tidak bermanifestasi takikardi pada pengelolaan perdarahan.

Seperti aturan umum, tertinggi dan cedera yang komlit, lebih berat dan shock neurogenik yang sulit diatasi

Terdapat tanda yang dapat diperkirakan akhirnya dari 1-3minggu. Manifestasi dapat berkembang menjadi shock neurogenik dalam jam sampai hari disertai

cedera karena edema progresif dan iskemia korda spinalis mengakibatkan cedera keatas Pada pasien dengan cedera traumatik, sumber lain hipotensi (perdarahan, TBI) harus

berusaha disingkirkan. Pittfall: “spinal shock” tidak ada yang dapat dilakukan dengan hemodinamik, tetapi lebih sering kembali pada kehilangan refleks tendon dalam karena cedera spinal.

Managemen Hipotensi: Pertahankan MAP 85-90 Mmhg Untuk 7 Hari Pertama

Penanganan awal shock neurogenik selau dengan resusitasi cairan untuk mempertahankan euvolumia.

Kehilangan tonus simpatetik mengakibatkan vasodilatasi dan membutuhkan peningkatan sirkulasi volume darah “filling the tank”

Monitoring CVP mungkin membantu dalam tujuan resusitasi cairan. Penangangan kedua, terapi euvolumia dilakukan pressor dan atau inotropik.

Norepinefrine- keduanya alfa dan beberapa aktivitas beta dengan demikian dapat memperbaiki tekanan darah dan bradikardia. Mungkin lebih disukai

Phenylephrine – alfa agonis murni. Sangat sering digunakan dan mudah dititrasi. mengurangi aktifitas beta tidak mengatasi bradikardia dan dapat memperburuk melalui mekanisme reflex .

Dopamine- dibutuhkan sosis tinggi (>10microgram/kg/menit) untuk efek alfa, tetapi efek beta dapat berpengaruh pada dosis kecil. Dapat mengakibatkan diuresis yang tidak disengaja dengan dosis rendah yang dapat memperburuk hipovolemia.

Epinefrine – agonis alfa dan beta. Menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan kardiak output. Dosis tinggi sering membutuhkan loading untuk iskemia mukosa yang tidak disengaja. Jarang digunakan atau dibutuhkan.

Dobutamine – bata agoins yang sangat berguna untuk kehilangan tonus simpatetik menyebabkan disfungsi jantung. Perhatian jika digunakan pada pasien dengan volum yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipotensi


Beberapa institsi menggunakan protokol berdasarkan american assosiation of neurological surgeon dan the congress of neurological surgion guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries whis recommend as an option ”maitenance of MAP at 8590mmHg for the first 7 days following acute TSI to improve spinal cord perfusion...”

Kejelasan Klinis

Bisakah Spinal Jelaskan Secara Klinis

Pasien dengan hasil CT scan yang negatif., atau tidak menemukan NEXUX atau kriteria Canadian rules yang merekomendasikan pencitraan CT. Tergantung tingkat kesadaran pasien, satu mungkin dapat menjelaskan pasien secara klinis.


Ulangi pemeriksaan neurologis dan jika normal dan pasien dan pasien waspada dan tanpa nyeri, perjelas lokasi cervical spinalis. Hal ini dapat dilakukan dengan melepaskan neck collar dan dengan merotasikan kepala pasien 45 derajat ke masing masing sisi. Jika terdapat nyeri yang signifikan atau pasien tidak dapat melakukan gerakan secara keseluruhan, pasangkan kembali neck collar.

Jika status mentasl pasien berubah yang diperkirakan dalam sementara waktu(e.g. alkohol atau intoksikasi obat), pertahankan immobilisasi cervical spinalis sampai memungkinkan dilakukannya pemeriksaan yang lebih dapat diandalkan (NEXUS atau Canadian C-Spine Rules) dan dilanjutkan alogaritma ini dari awal

Tidak Dapat Dijelaskan Secara Klinis; Mungkin Cedera Ligamen

Jika aksi merotasi leher 45 derajat sampai nyeri yang sangat pada satu sisi, cedera ligamen memungkinkan; oleh karena itu, C collar harus diletakan ditempatnya dan lakukan pencitraan. Lihat seksi pencitraan. Jika pasien sudah memiliki CT spinal dan menunjukan tidak adanya fraktur, MRI mungkin bernilai untuk menginvestigasi cedera ligamen.

Aturan Keputusan

Aturan Canadian dan NEXUS

Keputusan untuk melakukan CT spinal untuk pencitraan kemungkinan cedera tulang diikuti dengan:

Cedera terkait yang signifikan :


Pasien dengan multiple trauma membutuhkan CT kepala, dada, atau abdomen/pelvis Intubasi Penekanan tingkat kesadaran Defisit neurologis atau adanya keluhan bilateral parasthesia Kecurigaan klinis kuat adanya fraktur spinal Fraktur multipel Fraktur pelvis Signifikan pendengaran atau trauma wajah

Mekanisme cedera yang signifikan:

Kecelakaan kendaraan bermotor dengan kecepatan >35mph Terlempar dari kendaraan Pejalan kaki, pengguna sepeda atau pengguna motor terseret Cedera aksial (cedera kendaraan berputal atau cedera saat menyelam) Jatuh dari ketinggian 10 kaki Kematian dalam kecelakaan

Faktor pasien :

Usia >65tahun DJD, ankylosing spondilitis, arthritis rematoid Penurunan tingkat kesadaran Cedera cervical spinalis diketahui

Jika mekanisme nya membuat cemas (riwayat trauma leher atau keadaan yang memungkinkan menyebabkan trauma spinal) dapat dipertimbangkan menggunakan dua skala klinis yang valid. Terdapat aturan NEXUS dan Canadian C-Spine. Masing masing sistem tersebut mengijinkan kamu untuk melanjutkan langkah klinis dari Cspine ataumeningkatkan evaluasi penctraan spinal.

Aturan Canadian C-spine

Aturan ini dapat membantu memutuskan jika kamu membutuhkan pencitraan spinal. Pertama pertimbangkan segala jenis resiko; jika tidak ada, periksa segala resiko kecil. Jika telah dipertimbangkan segala jenis, dan tidak ada yang berlaku, pasien dapat diperjelas secara klinis dan immobilisasi cervical spine dapat dihentikan.

Fitur resiko tinggi Canadian

Apakah ada faktor resiko tinggi yang memberi perintah radiografi?

Usia >65tahun atau mekanisme gawat (jatuh dari ketinggian >3kaki atau 5 lantai)? Beban aksial pada kepala (e.g.menyelam)? Tabrakan kendaraan bermotor dengan kecepatan > 1100km/jam atau terguling atau

terlempar atau tabrakan kendaraan rekreasi atau tabrakan sepeda?


Jika ya sampai beberapa diatas, pertimbangkan CT kriteria untuk pencitraan selanjutnya.

Jika tidak semua diatas, pertimbangkan CT kriteria untuk kejelasan

Aturan NEXUS

5 pertanyaan

Aturan NEXUS: aturan ini mengajukan 5 kriteria yang digunakan sendiri dapat membantu kamu memperjelas cervical spine secara jelas. Termasuk adanya kelemahan spinal dan adanya defisit neurologis focal dan lainnya. Penggunaan aturan NEXUS merupakan protokol yang beralasan untuk memperjelas cervical spine. Kami mengusahakan agar kalian melihat aturan Canadian dengan baik.

Aturan NEXUS:

Tidak ada kelemahangaris tengah cervical posterior Tidak ada bukti intoksikasi Tingkat kewaspadaan yang normal Tidak ana defisit neurologis focal Tidak ada nyeri karena cedera

Jika semua diatas benar maka kamu dapat memperjelas secara klinis cervical spine dan melepaskan alat immobilisasi. Jika terdapat satu atau lebih benar, lanjutkan ke langkah selanjutnya berdasarkan pencitraan spinal.

Pencitraan C-spine dengan CT

CT Paling Sensitif untuk Cedera Tulang

Pasien yang memenuhi kriteria untuk dilakukan pencitraan CT spinal. Pertahankan C-spine dengan immobilisasi selama pencitraan dan transportasi.


Pencitraan CT positif: memperlihatkan penemuan definitif (fraktur vertebra) atau curiga (bengkak jaringan lunak).

Pertahankan immobilisasi C-spine Konsul bedah saraf

Dahulukan MRS sesuai indikasi

Jika pemeriksaan neurologis dapat sesui dengan cedera korda spinalis (myelopati) atau keluhan pasien bilateral parasthesia

Jika pasien waspada lanjutkan dengan kelemahan garis tengah cervical spinal atau jika pasien mengira membutuhkan cervikal spinal immobilisasi lebih lama (e.g. cedera kepala berat tertutup), pertimbangkan MRI untuk kemungkinan cedera ligamen spinal anterior-posterior.

Penampakan MRI diketahui atau suspek area dari cedera korda spinalis

CT Menunjukkan Tidak Ada Fraktur atau Jaringan Lunak yang Membengkang

Ct menunjukkan vertebra intak dan tidak ada bukti bengkanya jaringan lunak sekittar spinal. Pada saat ini lanjutkan kejelasan klinis jika cervikal spine memungkinkan.

Pengobatan Awal TSI

Pertanyaan Steroid

Andalan pengobatan untuk SCI adalah


Dekompresi korda spinalis untuk meminimalisir cedera dari kompresi corda Operasi stabilisasi unstable ligamen dan cedera tulang Meminimalisasi efek sekunder komplikasi, seperti penyakit tromboemoli vena, pencegahan

ulcer karena tekanan, gagal napas dan infeksi. Pasang foley catether GI profilaksis Steroid: penggunaan steroid disertai trauma cedera cervikalis spinalis akut masih sangat

kontroversial dan kedua institusi dan spesifik praktisi. Jika steroid digunakanm regimen yang direkomendasikan yaitu methylprednisolone 30mg/kg bolus lalu 5,4mg/kg/jam dalam 23 jam atau 47 jam.

Pertahankan Immobilisasi Spinal

Fokus Pada Stabilisasi Hingga Cedera Dinyatakan Tidak Ada

Penanganan tepat harus dilakukan untuk mempertahankan immobilisasi spinal. Collumna spinalis harus diimmobilisasi hingga cedera yang tidak stabil dapat disingkirkan. Pada pengaturan pre-rawat,


pasien dipersiapkan menggunakan coolar neck untuk mengimmobilisasi dan pasien setelah itu di rujuk ke atas.jika pasien intoksikasi atau tidak kooperatif dengan evaluasi medis, sedasi kimia mungkin diindikasikan untuk menjamin proteksi kolumna spinalis dan lebih penting lagi saraf spinal.

Aturan umum, diagnosis dan pengobatan mayoritas cedera spinalis dapat ditangguhkan pada cedera yang mengancam jiwa, seperti perdarahan atau massa intrakranial selama immobilisasi spinal dipertahankan.

Pemeriksaan Neurologi

Fokus Pada Tanda yang Terkait Pada Cedera Korda Spinalis


Pemeriksaan neurologis harus difokuskan pada pemeriksaan motorik, sensorik dan penemuan tonus rectal. Bila pasien didapati abnormal pada beberapa hal tersebut, tujuannya untuk melokalisasi lesi pada level spinal tinggi dimana kamu melihat adanya disfungsi.

Terdapat tanda neurologi? Penemuan klinis mendukung cedera spinal:

Berdasarkan pemeriksaan neurologi, terdapat penemuan yang sama dengan cedera korda spinalis.

Termasuk:

Kelemahan dibawah tingkat cedera spinal Hilangnya sensasi dibawah tingkat cedera spinalis Hilangnya tonus anal Hiperrefleksia atau arefleksia

Jika ada, harus dilakukan pencitraan spinal dengan CT dan mempertahannkan immobilisasi spinal.

Pemeriksaan secara Rinci

Beberapa motorik dan sensorik level sebagai petunjuk (kembali pada myotom dan dermatom bertutut-turut untuk regio disfungsI):

C5 – Biseps C6 – ekstensor carpi radialis longus C7 - Triceps C8 – fleksor digitorum profundus T1- adductor digiti minimi L2 – illiopsoas L3 – quadriseps L4 – tibialis anterior L5 – ekstensor hallucis longus S1 – gastrocnemius, soleus Sacral : kontraksi voluntari anal (ada/tidak ada)

Garding kekuatan motorik:

0 = tidak ada pergerakan aktif 1 = kontraksi otot 2 = pergerakan ROM 3 = melawan gravitasi 4 = pergerakan melawan tahanan ringan 5 = dapat menahan tanhanan penuh

Pemeriksaan rinci direcomendasikan oleh American Spinal Injury Association dapat ditemukan pada website mereka.

Sensoris:


C4 – deltoid T4 – nipple T10 - umbilicus

Penurunan tonus rectal :

Dapat menjadi tanda satu-satunya pada cedera korda spinalis.

Pemeriksaan sensoris: apakah ada level sensoris?

Dengan sentuhan ringan dan atau menusuk, menyentuh dermatom mulai dari C1 (kulit kepala posterior) dan berpindah ke kaudal untuk melihat apakah pasien normal, berkurang atau hilangnya fungsi sensoris pada bagian lever dan dibawah. Sentuhan ringan dan nyeri mungkin dipisahkan oleh dermatom atau 2; pilihlah level tertinggi pada level sensoris. Uji fungsi sensoris sacral dengan menusuk; skornya normal, berkurang atau menghilang. Skor sensasi anal dalam ada atau tidak ada.

Sindrom Spesfik: Tergantung Pada Tingkat Dan Alamiah Cedera

Terdapat beberapa sindrom cedera korda spinalis jika terdapat dapat membantu mengindikasikan luasnya cedera.

Sindrome korda anterior- hilangnya sensasi nyeri/suhu dan motorik tetapi tidak dengan sentuhan ringan; karena kontusio korda anterior atau oklusi arteri spinalis anterior. Hal tersebut dihubungkann dengan faktur kolumna spinalis dengan fragmen retropulsi oleh kompresi aksial.

Sindrom korda sentral- hilangnya fungsi motorik cervical dengan relatif sedikit kekuatan ekstemitas bawah. Biasanya karena cedera hiperekstensi pada pasien dewasa dengan stenosis servical. Sering tidk berhubungan dengan fraktur ; tekukan ligamentu flafum merobek lsaraf spinal dengan menyebabkan perdarahan di tengah korda. Jumlah kerusakan traktus corticospinal bermacam-macam dan dibedakan dengan kelemahan ekstremitas bawah.

Sindrom brown sequard- hemiplegia, hilangnya sentuhan halus ipsilateral dan hilang nyeri an suhu kontralateral karena hemiseksi korda. Indikasi cedera penetrasi korda sering dari tusukan atau pisau, atau fraktur lateral dari spinal.

Skala keterlibatan ASIA: penting untuk prognosis

American Spinal Injury Association (ASIA) didefinisikan dalam 5 skala elemen yang merpakan prosnostik bagi penyembuhan neurologis:


A – komplit : tidak ada fungsi motorik atau sensorik pada segmen terbawah sakral

B- inkomplit : sensoris tetapi tidak fungsi motoriik pada segemen sacral terbawah

C- inkomplit : kurang satu-setengah otot kunci dibawah neurological tingkat spinalis grade 3 atau kekuatan lebih baik

D- incomplete: setidaknya satu-setengah otot kunci dibawah tingkat neurologi grade 3 atau kekuatan lebih baik

E- fungsi sensoris dan motorik normal

Cedera komplit (tidak ada fungsi sensori atau motorik dibawah level spinalis) memiliki prognosis yang buruk; walaupun, shock spinalis bisa saja ada. Cedera inkomplitmemiliki prognosis yang lebih baik.

Trauma cedera spinal

Cedera cervical spinalis


TSI: topik ini mencakup TSI yang berhubungan dengan cervical spinalis; banyak konsep yang diterima sampai kurang biasa trauma thoraks atau lumbar spine. Suspek cedera cervical spinalis ketika terdapat

Mekanisme cemas Kelemahan garis tengah cervical spinalis Penemuan neurologi sama dengan cedera akut korda spinalis

Managemen awal mencakup:

Jalan napas Napas Sorkulasi Immobilisasi Pemeriksaan lengkap Pencitraan, jika tersedia Pengobatan

Catatan :

Kamu dapat memposisikan pasien pad pisisi trendelenburg jika beresiko aspirasi Dapat di papan dan harus dihikangkan dan digunakan hanya untuk mengirim karena resiko

robekan kulit.

Siapa Saja Yang Harus Di Lakukan Pencitraan

Bagaimana Memperjelas Cervical Spinalis


Letak perlunakan diatas prosesus spinosus dapat mengindikasikan instabilitas tulang vertebra. Periksa seluruh spinalis dengan palpaso atau perkusi; cedera focal spinalis serring mengakibatkan perlunakan focal

Jika terdapat perlunakan, pasien mungkin membutuhkan CT spinal

Terdapat dua rekomendasi yang membantu kamu membedakan siapa yang dapat kamuperjelas secara klinis dari cedera spinalis yang signifikan tanpa pencitraan, dan siapa yang haris dilakukan CT/MRI untuk mendeteksi fraktur atau kelainan bentuk spinal. Terdapat NEXUS dan Canadian Rules.

Emergency neurology

Documents

Transcript of Emergency neurology