Form Permohonan Mcu Pegawai Tetap
1
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FM-UII-Bansoskes-AM-FSD-23/R0 FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP (MCU) PEGAWAI TETAP UII Kepada Yth. PUSBANSOSKES UII. Assalamu’alaikum wr. wb. Yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a : ________________________________________________________ NIK : ________________________________________________________ Tgl Lahir/Umur : _______________________________/________________________ Institusi/unit : ________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________ Telephon/Hp : ____________________________(wajib diisi) Dengan ini mengajukan permohonan bantuan pemeriksaan Medical Check Up (MCU) di RS Jogja International Hospital (JIH) Demikian dan terima kasih Wassalamu’alaikum wr.wb. Yogyakarta,____________________ Pemohon ____________________________ 4r44141414/R014
description
formulir
Transcript of Form Permohonan Mcu Pegawai Tetap
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
FM-UII-Bansoskes-AM-FSD-23/R0
FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP (MCU)
PEGAWAI TETAP UII
Kepada Yth. PUSBANSOSKES UII. Assalamu’alaikum wr. wb. Yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a : ________________________________________________________ NIK : ________________________________________________________ Tgl Lahir/Umur : _______________________________/________________________ Institusi/unit : ________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________ Telephon/Hp : ____________________________(wajib diisi) Dengan ini mengajukan permohonan bantuan pemeriksaan Medical Check Up (MCU) di RS Jogja International Hospital (JIH) Demikian dan terima kasih Wassalamu’alaikum wr.wb.
Yogyakarta,____________________ Pemohon
____________________________
4r44141414/R014
