Last revised : November 2012 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Umur : Jenis kelamin: L P

No. RM :

Nama keluarga : ……………………...............................

Agama : ………………………….......................

Pekerjaan : ………………………...........................

Alamat rumah : ................................................................................................................................

........................................................................................... Telp. ............................

Diagnosa Medis : ................................................................................................................................

Datang tanggal: Pukul :

Kendaraan: Ambulan Mobil pribadi Lainnya : ...................................................

Keluhan utama:

Riwayat penyakit:

Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa

Keperawatan Tindakan keperawatan

A. Airway Bebas

Tidak bebas :

Pangkal lidah jatuh

Sputum

Darah

Spasme

Benda Asing

Suara napas:

Normal

Stridor

Tidak ada suara napas

Lain-lain……………….................

Aktual Risiko

Bersihan jalan napas tidak efektif

Membersihkan jalan napas

Memasang collar neck

Melakukan pengisapan/suction

Melakukan head tilt - chin lift

Melakukan jaw thrust

Memasang oro/naso faringeal airway

Melakukan Heimlick Manuveur

Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler

Mengajarkan teknik batuk efektif

Lain-lain : ……………........................

...........................................................

..........................................................

Last revised : November 2012 2

B. Breathing 1. Pola napas:

Apnea Sesak

Bradipnea Takipnea

Orthopnea

2. Frekuensi napas: ……x/mnt

3. Bunyi napas:

Vesikuler Whezing

Stridor Ronchi

4. Irama napas

Teratur Tidak teratur

5. Tanda distres pernapasan

Penggunaan otot bantu

Retraksi dada/interkosta

Cuping hidung

6. Jenis pernapasan:

Pernapasan dada

Pernapasan perut

7. Lain-lain………………................

Aktual Risiko

Pola napas tidak efektif

Aktual Resiko

Gangguan pertukaran gas

Mengobservasi frekuensi, irama, kedalaman pernapasan

Mengobservasi tanda-tanda distres pernapasan: penggunaan otot bantu, retraksi interkosta, napas cuping hidung

Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi

Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi

Kolaborasi:

o Memberi oksigen ...... ltr/mnt via .......................................

o Pemeriksaan AGD

Lain-lain: ………................................

..........................................................

...........................................................

C. Circulation 1. Akral:

Hangat Dingin

2. Pucat :

Ya Tidak

3. Sianosis :

Ya Tidak

4. Pengisian Kapiler :

< 2 detik > 2 detik

5. Nadi:

a. Frekuensi : ………… x/mnt

b. Irama:

Reguller Irreguler

c. Kekuatan:

Kuat Lemah

6. TD: ................... mmHg

7. Kelembaban kulit :

Lembab Kering

8. Turgor:

Normal Kurang

Lain-lain……………….....................

Aktual Risiko

Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Aktual Risiko

Defisit Volume Cairan

Mengkaji nadi: frekuensi, irama dan kekuatan

Menilai akral

Mengukur TD

Memberikan cairan peroral

Memonitor perubahan turgor, membran mukosa dan capillary refill time

Mengidentifikasi sumber perdarahan

Memberikan penekanan langsung pada sumber perdarahan

Memberi posisi syok (tungkai lebih tinggi dari jantung)

Memasang kateter/kondom urin

Memonitor intake – output caitan

Kolaborasi:

Memasang infus IV, cairan ..........., sebanyak ................. cc

Tranfusi darah ...................... cc

Lain-lain : .........................……..........

Last revised : November 2012 3

D. Disability 1. Tingkat kesadaran :

2. Nilai GCS

E: M : V: =

3. Pupil

Isokor Anisokor

Respon Cahaya : + / -

Diameter : 1 mm 2 mm

3 mm 4 mm

4. Ekstremitas

Sensorik Ya Tidak

Motorik Ya Tidak

5. Kekuatan otot :

Aktual Risiko

Perfusi jaringan serebral tidak efektif

Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran

Mengkaji pupil: isokor, diameter dan repon cahaya

Mengukur kekuatan otot

Mengkaji karakteristik nyeri

Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontraindikasi.

Kolaborasi;

Memberikan terapi sesuai indikasi: ............................

Lain-lain : .......………………………...................

...........................................................

...........................................................

E. Exposure 1. Adanya trauma pada daerah :

...................................................

...................................................

2. Adanya jejas/luka pada daerah :

...................................................

...................................................

3. Ukuran luka :..................................................

4. Kedalaman luka: ...................................................

5. Lain-lain : ………………..............................

Nyeri

Kerusakan Mobilitas Fisik

Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST.

Mengajarkan teknik relaksasi.

Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri

Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom kompartemen (nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal & kesemutan)

Melakukan pembalutan

Melakukan pembidaian

Kolaborasi :

o Analgetik

Lain-lain: …………............................

...........................................................

Paraf dan nama jelas :

Last revised : November 2012 4

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien : No. Medical Record : Tanggal :

Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf