FORMAT

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TAHUN AKADEMIK 20../20..

No. Rekam Medik :

NamaPengkaji :

Hari/ tanggal :

Waktu pengkajian :

I. PENGKAJIAN

Terima pasien dengan rasa hormat

KeluhanUtama :

Quick Check

Pandangan kabur :

Nyeri ulu hati :

Pusing yang hebat :

Pergerakan janin berkurang :

Perngeluaran air-air pervaginam :

Keluar darah segar /encer :

1. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS

Nama : NamaSuami :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa :

Alamat : Alamat :

No.Telp : No.Telp :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No.Telp Kantor : No.Telp Kantor :

1. Keluhan utama saat masuk :

2. Tanda-tanda persalinan :

Pengeluaran pervaginam :

Darah lendir :

Air ketuban :

Mulas :

3. Riwayat kehamilan sekarang :

a. HPHT :

b. ANC :

4. Kelainan/ gangguan pada kehamilan :

5. Imunisasi

TT1 :

TT2 :

6. RiwayatKehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

No Tgl/

ThLahirAn

ak

UsiaKeham

ilan

JenisPersali

nan

TempatPers

alinan/

Penolong

Penyulit JenisKel

amin

BB/

PB

Keadaan

Anak

Nifas

7. Pergerakan janin dalam 24 jam :

8. BAB/ BAK terakhir

- BAB :

- BAK :

9. Istirahat/ Tidur :

2. DATA OBYEKTIF

A. Keadaan Umum :

Kesadaran :

Keadaan emosional :

Tanda vital :

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

B. Muka : Edema :

C. Mata

Konjungtiva :

Sklera :

D. Abdomen

Bekas luka operasi :

TFU :

Palpasi uterus :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

HIS :

TBJ :

E. Auskultasi

Punctummaksimum :

DJJ :

F. Ekstremitas

Edema :

Varices :

Reflek patella :

Kuku :

G. Genetalia eksterna

Vulva : Varises : Edema :

H. GenetaliaInterna (PeriksaDalam)

Dinding vagina :

Portio :

Pembukaan :

Selaput ketuban :

Periksa kandung kemih :

Presentasi :

Penurunan :

Posisi :

Moulage :

I. Anus :

J. Pemeriksaanpenunjang

Laboratorium : Darah : Hb :

Golongandarah :

Rh :

Urine : Protein :

Glukosa :

USG :

NST/ CTG :

II. ANALISA DATA

III. MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

KALA II

I. PENGKAJIAN

1. Data subjektif :

2. Data objektif :

Keadaan umum :

Kesadaran :

Keadaan emosi :

Tanda- tanda vital :

Tekanan Darah :

Nadi :

Pernafasan :

Suhu :

His :

DJJ :

PD menilai kemajuan persalinan

Pembukaan :

Selaput ketuban :

Presentasi :

Penurunan :

Posisi :

Molase :

II. ANALISA DATA

III. MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

KALA III

I. PENGKAJIAN

Data subjektif :

Data Objektif :

Keadaan umum ibu :

Kesadaran :

Keadaanemosional :

Tinggi fundus uteri :

Kontraksi :

Kandung kemih :

II. ANALISA DATA

III. MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

KALA IV

I. PENGKAJIAN

Data subjektif :

Data objektif :

Keadaanumum :

Kesadaran :

Keadaanemosional :

Tanda vital

Tekanandarah :

Nadi :

Pernafasan :

Suhu :

TFU :

Kontraksi uterus :

Kandung kemih :

Perdarahan :

Robekan :

II. ANALISA DATA

III. MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI